Anda di halaman 1dari 7

RUANG : POLI … CHECKLIST KEBERSIHAN RUANGAN

BULAN : …… 2017 RSUD JAGAKARSA


TANGGAL
NO. NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 LANTAI
2 DINDING
3 PLAFON
4 PINTU
5 MEJA
6 KURSI
7 BED
8 ALAT KESEHATAN
9 JENDELA
10 JENDELA KACA
11 KACA PINTU
12 AC
13 KIPAS ANGIN
14 LEMARI / FELLING CABINET
15 RAK
16 TEMPAT SAMPAH
17 JAM DINDING
18 FRAME
19 VAS BUNGA DAN BUNGA
20 WASTAFEL
21 **SABUN
22 **TISSUE
* NAMA & TANDA TANGAN PETUGAS RUANGAN

JAM

KET Tdd,
B : BERSIH TIM KEBERSIHAN RSUD JAGAKARSA
K : KURANG BERSIH
* : Diisi oleh petugas ruangan
** Beri tanda √ bila tersedia
CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET
RSUD JAGAKARSA

TOILET : LANTAI 4 ………………


HARI/TANGGAL : ……………………………2017

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 TOILET
2 LANTAI
3 DINDING
4 PLAFON
5 PISPOT
6 WASTAFEL
7 *SABUN
8 *TISSUE
9 *KESET

NAMA &
TANDA
TANGAN (CS)

JAM
JAM
JAM
JAM
JAM

Cat : Beri tanda √ bila sudah dikerjakan dengan bersih


* Beri tanda √ bila tersedia Tim Kebersihan RSUD Jagakarsa

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET


RSUD JAGAKARSA

TOILET : LANTAI 2 ………………


BULAN : ……………………………2017

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 TOILET
2 LANTAI
3 DINDING
4 PLAFON
5 PISPOT
6 WASTAFEL
7 *SABUN
8 *TISSUE
9 *KESET

NAMA &
TANDA
TANGAN (CS)

JAM
Cat : Beri tanda √ bila sudah dikerjakan dengan bersih
* Beri tanda √ bila tersedia Tim Kebersihan RSUD Jagakarsa

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET


RSUD JAGAKARSA

TOILET : LANTAI 3 ………………


BULAN : ……………………………2017

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 TOILET
2 LANTAI
3 DINDING
4 PLAFON
5 WASTAFEL
6 *SABUN
7 *TISSUE
8 *KESET

NAMA &
TANDA
TANGAN (CS)

JAM
Cat : Beri tanda √ bila sudah dikerjakan dengan bersih
* Beri tanda √ bila tersedia Tim Kebersihan RSUD Jagakarsa

CHECKLIST KEBERSIHAN TOILET


RSUD JAGAKARSA

TOILET : LANTAI 4 ………………


BULAN : ……………………………2017

TANGGAL
NO NAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 TOILET
2 LANTAI
3 DINDING
4 PLAFON
5 WASTAFEL
6 *SABUN
7 *TISSUE
8 *KESET

NAMA &
TANDA
TANGAN (CS)

JAM
Cat : Beri tanda √ bila sudah dikerjakan dengan bersih
* Beri tanda √ bila tersedia Tim Kebersihan RSUD Jagakarsa

Anda mungkin juga menyukai