BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk dapat
memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD
Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit
kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar pada tahun
2014 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di
klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 indikator
Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang
tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCIs Library
of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator
PMKP unit yang diambil dari indikator SPM.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing, pemantauan
juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data merupakan alat
penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data
tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan
dengan membandingkan hasil data orang pertama dengan orang kedua. Hasil data orang
kedua harus 90% dari hasil data orang pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari sampai
bulan Maret 2015. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil pemantauan
indikator RSUD Sanjiwani Gianyar , direncanakan dengan standar nasional (yang sebagian
besar ditetapkan dalam SPM, 2008) dengan RSUD Wangaya Kota DEnpasar serta standar
dari WHO.

B.

TUJUAN
1.

Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di RSUD

Sanjiwani Gianyar.

2.

Tujuan Khusus
a.
Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui
pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiap-tiap
unit dan instalasi terkait.
b.
Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c.
Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari
data sebagai berikut (Standar PMKP 7) :

1) Reaksi transfusi
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau dalam
dan pemakaian anastesi
6) Wabah penyakit menular
d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang dilakukan
oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien sebagai berikut:
1)

Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

2)
Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien (PMKP) di
unit kerja
3)
Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi
laboratorium
4)
Pengembangan
keperawatan

Manajemen

Klinik

(PMK)

di

bidang

5)
Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang
keperawatan
6)
Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di komite
PPI
7)

Morning Report di Komite Medik

8)

Audit Medik di Komite Medik

9)

Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana

kerjasama
11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d.
Didapatkannya rekomendasi dan governing body (dewan pengawas)
mengenai program mutu pelayanan dan penerapan keselmatan pasien di
RSUD Sanjiwani Gianyar.

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT BULAN
JANUARI MARET 2015
A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I tahun
2015 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015. Adapun indikator
mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)
a. Asesmen Pasien
Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH)
Antithrobotic pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit

diberikan

obat/Resep

b. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic dan
Non Hemoragic

d. Prosedur bedah
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan
riwayat Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang
dengan inpartu

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit
Related to JCIs Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for
Children Inpatient Asthma
f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan
anastesi umum
h. Penggunaan darah dan produk darah
Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order
i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien
Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai pelayanan
rawat inap
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan
Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse
k. Penelitian Klinis
Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian
klinis
2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)
a.

Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial

Jumlah kekosongan stok obat esensial

b.

Pelaporan kegiatan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

c.

Manajemen resiko

Insiden tertusuk jarum

d.

Manajemen utilisasi

Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan

diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi
e.

Harapan dan kepuasan dan keluarga

Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan staf
g. Demografi pasien dan diagnosis
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
h. Finansial
Cost Recovery Rate

i. Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan keluarga

Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

a.

SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas

b.

SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan ditandatangani
dalam 24 jam
c.

SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

d.
SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar.
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi

e.

SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan

dengan metode enam langkah dan lima momen

f.

SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)

a.
Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di
confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis
Kejadian Reaksi Transfusi

b.
Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit,
dianalisis
Insiden serius akibat efek samping obat

c.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan,
jika sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit, dianalisis
Kesalahan dispending obat oleh farmasi

d.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara diagnosis pra
operasi dan pasca operasi dianalisis

Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi

e.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping
selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general
anesthesia.

f.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah
penyakit menular
Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal.

5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

a.

Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

b.

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit kerja

c.

Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium

d.

Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan

e.

Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan

f.

Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)

g.

Morning report di komite medic

h.

Audit medic di komite medic

i.

Audit keperawatan di komite keperawatan

j.

Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja sama

k.

Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja

B. Kegiatan
1.

Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan

2.

Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik

3.

Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu

4.
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian /
unit
5.

Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

6.

Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu

C. Jadwal Kegiatan
1.
Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing bagian /
unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik PDSA oleh
penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan pada saat rapat tri
wulan.
2.
Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan
3.
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan setiap
bulan)
4.
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu setiap
tiga bulan
5.
Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan rekapitulasi

dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis tersebut kemudian di
laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan ditulis pada form
pemantauan inikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu dengan di lengkapi
laporan tindak lanjut program dengan tehnik PDSA untuk indicator yang belum sesuai
dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu permasalahan disetiap unit kerja
dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM) setiap bulan selambat lambatnya minggu
pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian akan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

BAB III
HASIL KEGIATAN

A.

Pemantauan Indikator Mutu

1.

Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015

Pencapaian
No Standar

Indikator

Target
Jan

Feb

Mart

PMKP 3 Klinik
1
Pasien
SNH
diberikan
obar/Resep Antithrobotic pada 100% 100%
(JCIsLoM:1- saat pasien pulang
STK-10)

100%

100%

PMKP 3. Klinik Waktu

Tunggu
Hasil
2:
Pelayanan
Laboratorium
Patologi Klinik Pemeriksaan 115.1 115.3
Darah lengkap dan Kimia
Layanan
klinik
laboratorium

65.9

120 mnt

Blm

100%

PMKP 3. Klinik
3:
3

Layanan
radiologi
pencitraan
diagnostik

Respon Time pelayanan CT

Scan kepala pada pasien
Blm
dengan Stroke hemoragic dan
dan
Non Hemoragic

PMKP 3. Klinik
Persentase tindakan Sectio
4:
Caesarea
(SC)
yang
75%
dilakukan pada pasien dengan
Prosedurriwayat SC
prosedur bedah

Blm

71.43% 85.71% 30%

PMKP 3. Klinik
5:
5

Pemberian
kortikosteroid
untuk Pasien Asma Anak yang Blm
Penggunaan
antibiotik
dan dirawat di Rumah Sakit
pengobatan
lainnya

Blm

Blm

100%

0.00

0.00

100%

6%

6%

10%

PMKP 3. Klinik
6:
6

Kesalahan dispensing
Kesalahan obat oleh Farmasi
dan
kejadian
nyaris cedera

obat

2.01

PMKP 3. Klinik
7:
Pengkajian
pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien
pra-operasi elektif dengan
Penggunaan
anestesi
dan anesthesi umum
sedasi

PMKP 3. Klinik
8:
8

Monitoring tidak terpakainya

produk darah yang sudah di 8%
Penggunaan
darah
dan order
produk-produk
darah

1.
Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari Maret
2015

Pencapaian
No Standar

Indikator
Jan

Target

PMKP 3. Klinik Ketidaklengkapan

Pengisian -

Feb

Mart

5%

9:
Ketersediaan, Rekam Medik 24 jam Sejak
isi,
dan Setelah Selesai Pelayanan
Rawat Inap
penggunaan
catatan tentang
pasien

PMKP 3. Klinik
10 :
10

11

Angka kejadian plebhitis pada

Pencegahan dan
pasien dengan pemasangan 3.68% 1.68% 0.56
pengendalian,
infuse
pengawasan,
serta pelaporan
infeksi

PMKP 3. Klinik Evaluasi

kelengkapan
11 :
informed
consent
yang
100%
dilaksanakan untuk setiap
Penelitian klinis penelitian klinis

2.

100%

1.5%

100% 80%

Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari Maret 2015

Pencapaian
3.
Standar
Nno

Indikator

Target
Jan

Feb

Mart

PMKP
3.
Manajerial 1 :

Pengadaan
suplai
serta Jumlah kekosongan stok
obat-obatan obat esensial
penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin

0%

PMKP
3.
Manajerial 2 :
2

Ketepatan
Waktu
Pengiriman
Laporan
Pelaporan
Bulanan
Ke kegiatan,
seperti diatur Kementerian Kesehatan
oleh undang- RI
undang
dan
peraturan

PMKP
3.
Manajerial 3 : Pelaksanaan
Penanganan
Manajemen Jarum
risiko

Pemanfaatan alat CTPMKP

3. Scan, untuk CT-Scan
Manajerial 4 : kepala dalam proses
penegakan
diagnose yang
Manajemen pasien
dilaksanakan di Unit
utilisasi
Radiologi

100%

Standar
Tertusuk 100% !00% 100% 100%

100%

2.
Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari
Maret 2015

Pencapaian
3.
Standar
No

Indikator

Target
Jan

Feb

Mart

87.37

81.37

81.37

PMKP
3.
Manajerial 5 :
5

Kepuasan
Harapan
dan
Pelanggan
kepuasan pasien
dan
keluarga
pasien

90 %

PMKP3.
Manajerial 6 :
6
Harapan
dan
kepuasan staf

Kepuasan
Pegawai

90%

Trend 10 besar
PMKP
3.
diagnose
Manajerial 7 :
penyakit yang di
rawat di BLUD Deskrisi Deskripsi deskripsi deskripsi
Demografi dan
RSUD
diagnosis klinis
Sanjiwani
pasien
Gianyar

PMKP
3.
Manajerial 8 :

Cash
Ratio
Per/th
(tahunan)

Per/th

Per/th

35%

PMKP
3.
Manajerial 9 : Peralatan ukur
medis
yang
Pencegahan dan terkalibrasi
tepat
waktu
pengendalian
87.72
peristiwa yang sesuai dengan
membahayakan ketentuan
kalibrasi BPFK
keselamatan
pasien, keluarga (tahunan)
pasien dan staf

87.72

87.72

80%

8
Manajemen
keuangan

4.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
Januari-Maret 2015

Pencapaian
No Satandar

Indikator

Target
Jan

Feb

Mar

IPSG
1
:
Persentase
terpasangnya 99.74
Mengidentifikasi
gelang identitas pasien baru
pasien
dengan
rawat inap
benar

IPSG
2
: Persentase
pelaksanaan
71.43
Meningkatkan
Read Back Ditandatangani
komunikasi yang Oleh Pemberi Instruksi
efektif
Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

IPSG
3
:
25.62
Meningkatkan
Kepatuhan pemberian label
keamanan
obatobat high alert oleh farmasi
obatan yang harus
diwaspadai

89.25

99.89
100%

49.32

66.67
100%

25.62

16.53
100%

5.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3) Januari-Maret
2015 Lanjutan

Pencapaian
No

Satandar

Indikator

Target
Jan

IPSG
4
:
Memastikan
lokasi
Kepatuhan
pelaksanaan
pembedahan yang prosedur site marking pada
benar, prosedur pasien yang akan dilakukan
yang
benar, tindakan operasi
pembedahan pada
pasien yang benar

IPSG
5
: Persentase kepatuhan petugas 45
Mengurangi
kesehatan dalam melakukan
risiko
infeksi kebersihan
tangandengan
akibat perawatan metode enam langkah dan

Feb

Mar

100%

45

45

100%

kesehatan

lima momen

IPSG
6
:
Mengurangi
Insiden pasien jatuh selama 0.083
risiko
cedera perawatan rawat inap di
pasien
akibat rumah sakit
terjatuh

4.

0.001

0
0%

Indikator Insiden

Pencapaian
No

Standar

Indikator

Targt
Jan

PMKP 7 poin 2 : Semua reaksi

Kejadian reaksi transfusi 9.32
transfusi
yang
sudah
pada saat kegiatan transfusi
dikonfirmasi, jika sesuai untuk
darah
rumah sakit, dianalisis

PMKP 7 Poin 3 : Semua

0.29
kejadian serius akibat efek
Insiden serius akibat efek
samping obat, jika sesuai dan
samping obat
sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 4 : Semua

2.01
kesalahan obat yang signifikan,
Kesalahan Dispensing Obat
jika sesuai dan sebagaimana
oleh Farmasi
yang didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 5 : Semua

perbedaan
besar
antara Ketidaksesuaian
Diagnosa
diagnosis
praoperasi
dan Medik Pre dan Post Operasi
pascaoperasi dianalisis

Feb

Mar

0.23

0.51
0%

0.00

0.17
0%

0.00

0.00
0%

0%

PMKP 7 poin 6 : Efek samping

atau pola efek samping selama Kejadian de-saturasi O2 pada
sedasi moderat atau mendalam saat durante Anesthesi pasien dan
penggunaan
anestesi dengan General Anasthesi
dianalisis.

PMKP 7 poin 7 : Kejadian- Identifikasi pasien potensial

kejadian lain, seperti wabah wabah berdasarkan alamat penyakit menular
tempat tinggal

B.

Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1.

Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke

seluruh unit kerja
2.
Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit
Kerja
a.
Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan
data dan pelaporan indicator mutu unit kerja
b.
PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target belum
dilaksanakan
c.
Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM
untuk membahas indicator unit
3.

Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium

a.
Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan Kementerian Kesehatan
dan hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan
b.

4.

Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar

Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

a.
Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan perawat
ka. Tim
b.

Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun

0%

c.
Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi
antara bidang keperawatan dengan komite keperawatan
5.

Model Praktek Keperawatan Profesional (MPKP) di Bidang Keperawatan

a.
Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan oleh
Pemimpin
b.

Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan

c.
Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran kepala
ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat
6.

Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI

a.

IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu

b.

Hasil pematauan HAIs :

Bulan 2015
No

Indikator
Januari

Februari

Maret

Bakterimia

ISK

ILO

0.3%

VAP/Pneumonia

Phlebitis/IADP

4.7

4.6

4.6

7.

Morning Report di Komite Medik

a.
Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak
lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan

b.

Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik

c.
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada
pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar
8.

Audik Medik di Komite Medik

Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan

9.

Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali

10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
a.

Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala

b.
Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik
berikut:

No

Kerjasama

2014

2013

2012

11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja

a.

Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

b.
Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional
kesehatan, Direksi, dan rumah sakit
c.

Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan

d.

Perlu dilakukan revisi panduan kinerja

e.

Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan

BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA
A.

Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari Maret 2015, telah dilaksanakan
kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:

No

Standar PMKP

Indikator

PMKP 3.1 I A K 2: Layanan Laboratorium

Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian salah obat

Kesalahan penulisan Resep (prescription Error)
kejadian nyaris cedera

PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan anastesi dan Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien
sedasi
operasi elektif dengan anesthesi umum

PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan Darah dan Monitoring tidak terpakainya produk darah yang s
Produk darah
di order

PMKP 3.1 I A K 9: Ketersediaan, isi dan Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam S
penggunaan rekam medis
Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap

PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis

PMKP 3.3. SKP 1: Mengidentifikasi pasien

Ketepatan identifikasi pasien pada Gelang Identitas
dengan benar

PMKP 3.3. SKP 2: Meningkatkan komunikasi Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani

Evaluasi kelengkapan informed consent

dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

yang efektif

Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

PMKP 3.3. SKP 3: Meningkatkan keamanan

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farm
obat-obatan yang harus diwaspadai

10

PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan lokasi

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
pembedahan pada pasien yang benar

11

Persentase kepatuhan petugas kesehatan d

PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi risiko infeksi
melakukan kebersihan tangandengan metode e
akibat perawatan kesehatan
langkah dan lima momen

12

PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi risiko cedera Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat ina
pasien akibat terjatuh
rumah sakit