BAB I

PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang

Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar untuk
dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien,
untuk itu RSUD Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan
ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS
dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Sanjiwani Gianyar pada
tahun 2014 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar
PMKP 3, dapat di klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator
Area Klinik, 9 indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien,
serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan
indikator yang dipilih dari JCIs Library of Measure, yang dilaporkan hasil
pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari
indikator SPM.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-masing,
pemantauan juga dilakukan melalui program validasi data. Penyahihan / validasi data
merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai
tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat keputusan.
Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama
dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus 90% dari hasil data orang
pertama untuk dikatakan sebagai data valid.
Laporan Triwulan I tahun 2015 ini di buat untuk mengevaluasi perkembangan hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan Januari
sampai bulan Maret 2015. Dalam laporan ini pembandingan (Benchmark) hasil
pemantauan indikator RSUD Sanjiwani Gianyar , direncanakan dengan standar
nasional (yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008) dengan RSUD Wangaya
Kota DEnpasar serta standar dari WHO.

B.

TUJUAN
1.

Tujuan Umum

Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di

RSUD Sanjiwani Gianyar.
2.

Tujuan Khusus
a.
Dievaluasinya peningkatan mutu RSUD Sanjiwani Gianyar melalui
pemantauan 26 (dua puluh enam) indikator mutu yang telah ditetapkan
berdasarkan standar PMKP 3 dan 7 untuk Triwulan III tahun 2015 di tiaptiap unit dan instalasi terkait.
b.
Dievaluasinya program keselamatan pasien dengan pemantauan
Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP-RS)
c.
Dianalisisnya trend atau variasi kejadian yang tidak diinginkan dari
data sebagai berikut (Standar PMKP 7) :

1) Reaksi transfusi
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
dalam
dan pemakaian anastesi
6) Wabah penyakit menular
d. Dievaluasinya pelaksanaan program mutu spesifik lain yang
dilakukan
oleh tim / komite / unit terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien sebagai berikut:
1)

Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

2)
Program Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien
(PMKP) di unit kerja

3)
Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi
laboratorium
4)
Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di bidang
keperawatan
5)
Model Praktek Keperawatan Professional (MPKP) di bidang
keperawatan
6)
Pemantauan Healthcare Assosiated Infections (HAIs) di
komite PPI
7)

Morning Report di Komite Medik

8)

Audit Medik di Komite Medik

9)

Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

10) Pelaksanaan kerja sama dan perjanjian lainnya di tim

pelaksana kerjasama
11) Penilaian kinerja yang dilaksanakan di tim penilaian kinerja
d.
Didapatkannya
rekomendasi
dangoverning
body (dewan
pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan
keselmatan pasien di RSUD Sanjiwani Gianyar.

BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN JANUARI MARET 2015

A. Kegiatan Pokok
Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indicator mutu Triwulan I
tahun 2015 yang dilapokan adalah periode bulan Januari sampai Maret 2015. Adapun
indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator di Area Klinik (Standar PMKP 3.1)
a.

Asesmen Pasien

Pasien STROKE NON HAEMORRHAGIC (SNH) diberikan

Antithrobotic pada saat pasien pulang/keluar rumah sakit

obat/Resep

b. Pelayanan Laboratorium
Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
Respon Time pelayanan CT Scan kepala pada pasien dengan Stroke hemoragic
dan Non Hemoragic

d. Prosedur bedah
Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada Pasien dengan
riwayat Sectio Caesarea dengan bayi posisi normal tunggal hidup yang datang
dengan inpartu

e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di Rumah sakit
Related to JCIs Library Of Measures, I-CAC-02 : System Corticosteroids for
Children Inpatient Asthma
f. Kesalahan Medis (Medication Error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kesalahan Penulisan ResEp (Prescription Errors)
g. Penggunaan anestesi dan sedasi
Pengkajian pre anestesi dilaksanakan untuk pasien pra- operasi elektif dengan
anastesi umum
h. Penggunaan darah dan produk darah
Monitoring tidak terpakainya produk darah yang sudah di order

i. Kegunaan, isi, dan pemakaian file pasien

Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam sejak setelah pasien selesai
pelayanan rawat inap
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan
Angka kejadian plebhitis pada pasien dengan pemasangan infuse

k. Penelitian Klinis
Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap
penelitian klinis

2. Indikator di Area Manajerial (Standar PMKP 3.2)

a.

Pengadaan kebutuhan dan obat-obatan esensial

Jumlah kekosongan stok obat esensial

b.

Pelaporan kegiatan

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Kementerian Kesehatan RI

c.

Manajemen resiko

Insiden tertusuk jarum

d.

Manajemen utilisasi

Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakan

diagnose pasien yang dilaksanakan di Unit Radiologi

e.

Harapan dan kepuasan dan keluarga

Kepuasan Pelanggan
f. Harapan dan kepuasan staf
Kepuasan staf

g. Demografi pasien dan diagnosis

Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan

h. Finansial
Cost Recovery Rate

i.

Pencegahan dan pengendalian hal-hal yang membahayakan pasien dan

keluarga
Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi.

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)

a.

SKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Ketepatan identifikasi pasien pada gelang identitas

b.

SKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan
ditandatangani dalam 24 jam
c.

SKP 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

d.
SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
benar, pembedahan pada pasien yang benar.
Kepatuhan pelaksanaan prosedur site markingpada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi

e.

SKP 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

f.

SKP 6 : Mengurangi risiki cedera pasien akibat terjatuh

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian

4. Analisis Tren atau Variasi yang tidak diinginkan (standar PMKP 7)

a.
Element penilaian PMKP 7 EP. 2 : semua reksi transfusi yang sudah di
confirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit,dianalisis
Kejadian Reaksi Transfusi

b.
Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis
Insiden serius akibat efek samping obat

c.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 4 : Semua kesalahan obat yang
signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang di definisikan oleh rumah sakit,
dianalisis
Kesalahan dispending obat oleh farmasi

d.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 5 : semua perbedn besar antara
diagnosis pra operasi dan pasca operasi dianalisis
Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan post operasi

e.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek samping
selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anastesi dianalisis
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan
general anesthesia.

f.
Elemen penilaian PMKP 7 EP. 7 : kejadian-kejadian lain, seperti wabah
penyakit menular
Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal.

5. Evaluasi pelaksanaan program mutu spesifik lain

a.

Program manajemen risiko di tim manajemen risiko

b.
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di unit
kerja

c.

Pemantauan mutu internal dan eksternal di instalasi loboratorium

d.

Pengembangan manajemen klinik (PMK) di bidang keperawatan

e.

Model praktek keperawatan profesionl (MPKP) di bidang keperawatan

f.

Pemantauan healthcare associated infections (HAIs)

g.

Morning report di komite medic

h.

Audit medic di komite medic

i.

Audit keperawatan di komite keperawatan

j.
Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di tim pelaksana kerja
sama
k.

Penilaian kinerja yang di laksanakan di tim penilaian kinerja

B. Kegiatan
1.

Melakukn pemantauan indicator mutu secara berkesinambungan

2.

Melakukan validasi data pemantauan indicator mutu klinik

3.

Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu

4.
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing
bagian / unit
5.

Melaukukan pembandingan data dengan rumah sakit lainnya

6.

Menyusun laporan hasil pemantauan indicator mutu

C. Jadwal Kegiatan
1.
Melakukan pelaporan hasil pemantauan indicator mutu oleh masing-masing
bagian / unit dilakukan setiap bulan menyusun program perbaikan mutu dengan teknik
PDSA oleh penanggung jawab pengumpul data indicator mutu rumah sakit dilaporkan
pada saat rapat tri wulan.
2.
Melakukan pemantauan inikator mutu serta validasi data yang dilaksanakan
berkesinambungan

3.
Melakukan tabulasi terhadap data hasil pemantauan indicator mutu (dilaksanakan
setiap bulan)
4.
Melakukan penyampaian hasil pemantauan indicator mutu dan validasi data mutu
setiap tiga bulan
5.
Menysun laporan hasil pemantauan indicator mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit setiap tiga bulan

D. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan diakukan oleh petugas pengumpul data, kemudian dilakukan

rekapitulasi dan analisa oleh penanggung jawab pengumpul data. Hasil analisis
tersebut kemudian di laporkan ke Unit Penjaminan Mutu (UPM). Data hasil pemantauan
ditulis pada form pemantauan inikator mutu dan dikumpulkan di unit penjamin mutu
dengan di lengkapi laporan tindak lanjut program dengan tehnik PDSA untuk indicator
yang belum sesuai dengan standar yang ditetapkan atau setiap ditemukan suatu
permasalahan disetiap unit kerja dan ditembuskan Unit Penjamin Mutu (UPM) setiap
bulan selambat lambatnya minggu pertama bulan berikutnya.
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis kemudian
akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.

BAB III

HASIL KEGIATAN

A.

Pemantauan Indikator Mutu

1.

No

Standar

Indikator

Pencapaian
Jan

Feb

Mart

Target

PMKP 3 Klinik
Pasien
SNH
diberikan
1
obar/Resep
Antithrobotic 100% 100% 100% 100%
(JCIsLoM:1- pada saat pasien pulang
STK-10)
Tunggu
Hasil
3. Waktu
Pelayanan
Laboratorium
Patologi Klinik Pemeriksaan 115.1 115.3 65.9
Layanan
Darah lengkap dan Kimia
laboratorium klinik
PMKP
Klinik 2 :

PMKP
Klinik 3 :
3

Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1 bulan Januari- Maret 2015

120
mnt

3.

Respon Time pelayanan CT

Scan kepala pada pasien
Layanan
Blm
radiologi dan dengan Stroke hemoragic
dan Non Hemoragic
pencitraan

Blm

Blm

100%

diagnostik
PMKP
Klinik 4 :
4

Prosedurprosedur
bedah

PMKP
Klinik 5 :

3.

Persentase tindakan Sectio

Caesarea (SC)
yang
75%
dilakukan
pada
pasien
dengan riwayat SC

3. Pemberian
kortikosteroid Blm
untuk Pasien Asma Anak
yang dirawat di Rumah Sakit

71.43 85.71
30%
%
%

Blm

Blm

100%

Penggunaan
antibiotik dan
pengobatan
lainnya
PMKP
Klinik 6 :
6

Kesalahan dispensing obat

Kesalahan
2.01
obat
dan oleh Farmasi
kejadian
nyaris cedera
PMKP
Klinik 7 :

0.00

0.00

100%

6%

6%

10%

3.

Pengkajian
pre-anasthesi
dilaksanakan untuk pasien
Penggunaan pra-operasi elektif dengan anestesi dan anesthesi umum
sedasi
PMKP
Klinik 8 :

3.

3.

Monitoring tidak terpakainya

Penggunaan produk darah yang sudah di 8%
darah
dan order
produk-produk
darah

1.
Indikator di Area klinik (Standar PMKP 3.1) lanjutan bulan Januari
Maret 2015
No

Standar

Indikator

Pencapaian

Target

Jan

Feb

Mart

PMKP 3. Klinik
9:
9

Ketidaklengkapan Pengisian
Ketersediaan, Rekam Medik 24 jam Sejak
isi,
dan Setelah Selesai Pelayanan penggunaan Rawat Inap
catatan
tentang pasien

5%

PMKP 3. Klinik
10 :

10

11

Pencegahan
Angka kejadian plebhitis
dan
pasien
dengan 3.68% 1.68% 0.56
pengendalian, pada
pengawasan, pemasangan infuse
serta
pelaporan
infeksi

PMKP 3. Klinik Evaluasi

kelengkapan
11 :
informed
consent
yang
100% 100% 100% 80%
dilaksanakan untuk setiap
Penelitian
penelitian klinis
klinis

2.
3.
Nno
1

1.5%

Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Januari Maret 2015

Standar

Indikator

Pencapaian
Jan

PMKP
3. Jumlah kekosongan Manajerial
stok obat esensial
1:
Pengadaan
suplai serta

Feb

Mart

Target

0%

obat-obatan
penting bagi
pasien yang
dibutuhkan
secara rutin
PMKP
3.
Manajerial
2:
Ketepatan
Waktu
Pengiriman Laporan
Pelaporan
Bulanan
Ke kegiatan,
seperti diatur Kementerian
oleh undang- Kesehatan RI

100%

undang dan
peraturan
PMKP
3.
Manajerial
Pelaksanaan Standar
3:
Penanganan Tertusuk 100% !00% 100% 100%
Manajemen Jarum

risiko
Pemanfaatan alat CTPMKP
3. Scan, untuk CT-Scan
Manajerial
kepala dalam proses
4:
penegakan diagnose yang
Manajemen pasien
dilaksanakan di Unit
utilisasi
Radiologi

100%

2.
Indikator Area Manajemen (Standr PMKP 3.2) Lanjutan Januari
Maret 2015
3.

Standar

Indikator

Pencapaian

Target

No

Jan

Feb

Mart

87.37

81.37

81.37

90 %

90%

PMKP
3.
Manajerial 5 :
5

Harapan
dan Kepuasan
Pelanggan
kepuasan
pasien
dan
keluarga pasien
PMKP3.
Manajerial 6 :

Kepuasan
dan Pegawai

Harapan
kepuasan staf

Trend
10
besar
PMKP
3. diagnose
Manajerial 7 : penyakit
yang
di Deskris Deskrips deskrips deskrips
Demografi dan rawat
di i
i
i
i
diagnosis klinis BLUD
pasien
RSUD
Sanjiwani
Gianyar
PMKP
3.
Manajerial 8 : Cash Ratio
Per/th
(tahunan)
Manajemen

Per/th

Per/th

35%

87.72

87.72

80%

keuangan
9

PMKP
3. Peralatan 87.72
Manajerial 9 : ukur medis
yang
Pencegahan
terkalibrasi
dan
tepat waktu
pengendalian
sesuai
peristiwa yang
dengan
membahayakan

keselamatan
ketentuan
pasien,
kalibrasi
keluarga pasien BPFK
dan staf
(tahunan)

4.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
Januari-Maret 2015
No

Satandar

Indikator

Pencapaian
Jan

Feb

Mar

Target

IPSG
1
:
Persentase terpasangnya 99.74 89.25 99.89
Mengidentifikasi
gelang identitas pasien
100%
pasien dengan
baru rawat inap
benar

Persentase
IPSG
2
:
pelaksanaan Read
71.43 49.32 66.67
Meningkatkan
Back Ditandatangani Oleh
100%
komunikasi yang
Pemberi Instruksi Dalam
efektif
Waktu 1 x 24 Jam.

IPSG
3
:
Meningkatkan
keamanan obat- Kepatuhan pemberian label 25.62 25.62 16.53
100%
obatan
yang obat high alert oleh farmasi
harus
diwaspadai

5.
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) (Standar PMKP 3.3)
Januari-Maret 2015 Lanjutan
No

Satandar

Indikator

Pencapaian

Target

Jan

IPSG
4
:
Memastikan
lokasi
pembedahan
Kepatuhan
pelaksanaan
yang
benar, prosedur site marking pada prosedur yang pasien yang akan dilakukan
benar,
tindakan operasi
pembedahan
pada
pasien
yang benar

IPSG
5
: Persentase
kepatuhan
Mengurangi
petugas kesehatan dalam
risiko
infeksi melakukan
kebersihan 45
akibat
tangandengan
metode
perawatan
enam langkah dan lima
kesehatan
momen

IPSG
6
:
Mengurangi
Insiden
pasien
risiko
cedera selama perawatan
pasien
akibat inap di rumah sakit
terjatuh

4.
No

Feb

Mar

45

45

100%

jatuh 0.083 0.001 0

rawat

100%

0%

Indikator Insiden
Standar

Indikator

PMKP 7 poin 2 : Semua

Kejadian
reaksi transfusi yang sudah
transfusi
dikonfirmasi, jika sesuai
kegiatan
untuk
rumah
sakit,
darah
dianalisis

Pencapaian
Jan

reaksi
pada saat 9.32
transfusi

Feb

Mar

0.23

0.51

Targt

0%

PMKP 7 Poin 3 : Semua

kejadian serius akibat efek
samping obat, jika sesuai Insiden serius akibat 0.29
dan sebagaimana yang efek samping obat
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 4 : Semua

kesalahan
obat
yang
signifikan, jika sesuai dan Kesalahan Dispensing 2.01
sebagaimana
yang Obat oleh Farmasi
didefinisikan oleh rumah
sakit, dianalisis

PMKP 7 poin 5 : Semua

Ketidaksesuaian
perbedaan besar antara
Diagnosa Medik
diagnosis praoperasi dan
dan Post Operasi
pascaoperasi dianalisis

0.00

0.17

0.00

0.00

Pre -

0%

PMKP 7 poin 6 : Efek

Kejadian
de-saturasi
samping atau pola efek
O2 pada saat durante
samping selama sedasi
Anesthesi
pasien moderat atau mendalam
dengan
General
dan penggunaan anestesi
Anasthesi
dianalisis.

0%

Identifikasi
PMKP 7 poin 7 : Kejadianpotensial
kejadian
lain,
seperti
berdasarkan
wabah penyakit menular
tempat tinggal

B.

Hasil Monitoring dan Evaluasi Program Mutu Spesifik Lainnya

1.

pasien
wabah
alamat

0%

0%

Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko

Perlu disusun pedoman, program,

disosialisasikan ke seluruh unit kerja

panduan

dan

spo

kemudian

2.
Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit
Kerja
a.
Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan
pengumpulan data dan pelaporan indicator mutu unit kerja
b.
PDSA terhadap indicator mutu unit yang belum mencapai target
belum dilaksanakan
c.
Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim
SPM untuk membahas indicator unit
3.

Pemantauan Mutu Internal da Eksternal di Instalasi Laboratorium

a.
Pelaksanaan PMI dan PME berlangsung baik dan dilaporkan secara
regular ke Pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar dan Kementerian
Kesehatan dan hasilnya sudah sesuai dengan standar Kementerian
Kesehatan
b.

4.

Perlu dilakukan penambahan kerja sama dengan laboratorium luar

Pengembangan Manajemen Klinik (PMK) di Bidang Keperawatan

a.
Sudah dilakukan pelatihan PMK terhadap kepala ruangan dan
perawat ka. Tim
b.

Kebijakan Pemimpin tentang PMK sudah disusun

c.
Monitoring dan evaluasi pelaksanakan PMK dilakukan koordinasi
antara bidang keperawatan dengan komite keperawatan
5.
Model
Keperawatan

Praktek

Keperawatan

Profesional

(MPKP)

di

Bidang

a.
Kebijakan MPKP di RSUD Sanjiwani Gianyar sudah disyahkan oleh
Pemimpin
b.

Evaluasi terhadap pelaksanaan MPKP belum dilaksanakan

c.
Monitoring kinerja belum dilakukan untuk mengevaluasi peran
kepala ruangan, PP dan PA di masing-masing ruang rawat
6.

Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI

a.

IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu

b.
No

Hasil pematauan HAIs :

Indikator

Bulan 2015
Januari

Februari

Maret

Bakterimia

ISK

ILO

0.3%

VAP/Pneumonia

Phlebitis/IADP

4.7

4.6

4.6

7.

Morning Report di Komite Medik

a.
Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih
tindak lanjut dengan menghadirkan dokter konsultan
b.
Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite
medik
c.
Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan
kepada pemimpin RSUD Sanjiwani Gianyar

8.

Audik Medik di Komite Medik

Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan

9.

Audit Keperawatan di Komite Keperawatan

Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali

10. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana
Kerjasama
a.

Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala

b.
Pelaksanaan kerjasama di RSUD Sanjiwani Gianyar dalam Grafik
berikut:
No

Kerjasama

2014

2013

2012

11. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja

a.

Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS

b.
Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional
kesehatan, Direksi, dan rumah sakit
c.

Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan

d.

Perlu dilakukan revisi panduan kinerja

e.
Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai
panduan

BAB IV
HASIL VALIDASI DAN BENCHMARKING DATA

A.

Hasil Validasi Data Indikator Mutu

Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari Maret 2015, telah dilaksanakan
kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator sebagai berikut:

No

Standar PMKP

PMKP 3.1 I
Laboratorium

PMKP 3.1 I A K 6: Kejadian salah

Kesalahan penulisan Resep (prescription Error)
obat kejadian nyaris cedera

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk

PMKP 3.1 I A K 7: Penggunaan
pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
anastesi dan sedasi
umum

PMKP 3.1 I A K 8 Penggunaan Darah Monitoring tidak terpakainya produk darah

dan Produk darah
yang sudah di order

Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24

PMKP 3.1 I A K 9: Ketersediaan, isi
jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat
dan penggunaan rekam medis
Inap

PMKP 3.1 I AK 11 : Riset Klinis

PMKP 3.3. SKP 1: Mengidentifikasi Ketepatan identifikasi pasien pada Gelang

pasien dengan benar
Identitas

Persentase
pelaksanaanRead
PMKP 3.3. SKP 2: Meningkatkan
Back Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi
komunikasi yang efektif
Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

2:

Indikator
Layanan

Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium

Evaluasi kelengkapan informed consent yang

dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

PMKP 3.3. SKP 3: Meningkatkan Kepatuhan pemberian label obat high alert
keamanan obat-obatan yang harus oleh farmasi

diwaspadai

10

PMKP 3.3. SKP 4: Memastikan lokasi

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking
pembedahan yang benar, prosedur
pada pasien yang akan dilakukan tindakan
yang benar, pembedahan pada
operasi
pasien yang benar

11

Persentase kepatuhan petugas kesehatan

PMKP 3.3. SKP 5: Mengurangi risiko
dalam melakukan kebersihan tangandengan
infeksi akibat perawatan kesehatan
metode enam langkah dan lima momen

12

PMKP 3.3. SKP 6: Mengurangi risiko Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat
cedera pasien akibat terjatuh
inap di rumah sakit