BAB I
PENDAHULUAN
Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Sanjiwani Gianyar
untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan
keselamatan pasien, untuk itu RSUD Sanjiwani Gianyar melakukan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar
akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja /
instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai
manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan.
B. TUJUAN
1) Reaksi transfusi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau dalam
BAB II
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
A. Kegiatan Pokok
d. Prosedur bedah
j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, validasi data dan pelaporan
Kepuasan Pelanggan
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
Peralatan laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang terkalibrasi
tepat
Instruksi verbal via telepon di luar jam kerja yang di read back dan
ditandatangani dalam 24 jam
b. Elemen penilaian PMKP & EP. 3 : Semua kejadian serius akibat
efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit, dianalisis
e. Elemen penilaian PMKP 7 EP. 6 : efek samping atau pla efek
samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan
anastesi dianalisis
B. Kegiatan
C. Jadwal Kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam laporan tertulis
kemudian akan dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali dalam rapat
evaluasi triwulan.
BAB III
HASIL KEGIATAN
Pencapaian
No Standar Indikator Target
Jan Feb Mart
PMKP 3
Klinik 1 Pasien SNH diberikan
1 obar/Resep Antithrobotic 100% 100% 100% 100%
(JCI’sLoM:1- pada saat pasien pulang
STK-10)
PMKP 3.
Waktu Tunggu Hasil
Klinik 2 :
Pelayanan Laboratorium
120
2 Patologi Klinik 115.1 115.3 65.9
Layanan mnt
Pemeriksaan Darah
laboratoriu
lengkap dan Kimia klinik
m
PMKP 3.
Klinik 3 :
Respon Time pelayanan
CT Scan kepala pada
Layanan
3 pasien dengan Stroke Blm Blm Blm 100%
radiologi
hemoragic dan Non
dan
Hemoragic
pencitraan
diagnostik
PMKP 3.
Persentase tindakan
Klinik 4 :
Sectio Caesarea (SC)
71.43 85.71
4 yang dilakukan pada 75% 30%
Prosedur- % %
pasien dengan riwayat
prosedur
SC
bedah
PMKP 3.
Klinik 5 :
Pemberian kortikosteroid
Penggunaan untuk Pasien Asma Anak
5 Blm Blm Blm 100%
antibiotik yang dirawat di Rumah
dan Sakit
pengobatan
lainnya
6 PMKP 3. Kesalahan dispensing 2.01 0.00 0.00 0
Klinik 6 : obat oleh Farmasi
Kesalahan
obat dan
kejadian
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
nyaris
cedera
PMKP 3.
Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi
dilaksanakan untuk
7 - - - 100%
Penggunaan pasien pra-operasi elektif
anestesi dan dengan anesthesi umum
sedasi
PMKP 3.
Klinik 8 :
Monitoring tidak
Penggunaan terpakainya produk
8 8% 6% 6% 10%
darah dan darah yang sudah di
produk- order
produk
darah
Pencapaian Targe
No Standar Indikator
Jan Feb Mart t
PMKP 3.
Klinik 9 :
Ketidaklengkapan
Ketersediaan, Pengisian Rekam Medik
9 isi, dan 24 jam Sejak Setelah - - - 5%
penggunaan Selesai Pelayanan Rawat
catatan Inap
tentang
pasien
10 PMKP 3. Angka kejadian plebhitis 3.68% 1.68% 0.56 1.5%
Klinik 10 : pada pasien dengan
pemasangan infuse
Pencegahan
dan
pengendalian
,
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
pengawasan,
serta
pelaporan
infeksi
PMKP 3.
Evaluasi kelengkapan
Klinik 11 :
informed consent yang
11 100% 100% 100% 80%
dilaksanakan untuk
Penelitian
setiap penelitian klinis
klinis
Pengadaan
suplai serta Jumlah
obat- kekosongan
1 - - - 0%
obatan stok obat
penting esensial
bagi pasien
yang
dibutuhkan
secara
rutin
2 PMKP 3. Ketepatan - - - 100
Manajerial Waktu %
2: Pengiriman
Laporan
Pelaporan Bulanan Ke
kegiatan, Kementerian
seperti Kesehatan RI
diatur oleh
undang-
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
undang
dan
peraturan
PMKP 3.
Pelaksanaan
Manajerial
Standar
3: 100
3 Penanganan 100% !00% 100%
%
Tertusuk
Manajemen
Jarum
risiko
Pemanfaatan
alat CT-Scan,
PMKP 3. untuk CT-Scan
Manajerial kepala dalam
4: proses
4 - - - 100%
penegakan
Manajemen diagnose pasien
utilisasi yang
dilaksanakan di
Unit Radiologi
3. Pencapaian
Standar Indikator Target
No Jan Feb Mart
PMKP 3.
Manajerial 5
:
Harapan Kepuasan
5 87.37 81.37 81.37 90 %
dan Pelanggan
kepuasan
pasien dan
keluarga
pasien
6 PMKP3. Kepuasan - - - 90%
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
Manajerial 6
:
Harapan Pegawai
dan
kepuasan
staf
Trend 10
PMKP 3.
besar
Manajerial 7
diagnose
:
penyakit
Deskri Deskri deskri deskri
7 yang di
Demografi si psi psi psi
rawat di
dan
BLUD RSUD
diagnosis
Sanjiwani
klinis pasien
Gianyar
PMKP 3.
Manajerial 8
: Cash Ratio
8 Per/th Per/th Per/th 35%
(tahunan)
Manajemen
keuangan
PMKP 3.
Manajerial 9
:
Peralatan
ukur medis
Pencegahan
yang
dan
terkalibrasi
pengendalia
tepat waktu
n peristiwa
9 sesuai 87.72 87.72 87.72 80%
yang
dengan
membahaya
ketentuan
kan
kalibrasi
keselamatan
BPFK
pasien,
(tahunan)
keluarga
pasien dan
staf
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
Pencapaian Targe
No Satandar Indikator
Jan Feb Mar t
IPSG 1 : Persentase
99.74 89.25 99.89
Mengidentifikas terpasangnya gelang
1 100%
i pasien dengan identitas pasien baru
benar rawat inap
Persentase pelaksanaan
IPSG 2 : Read Back
71.43 49.32 66.67
Meningkatkan Ditandatangani Oleh
2 100%
komunikasi Pemberi Instruksi
yang efektif Dalam Waktu 1 x 24
Jam.
IPSG 3 :
Meningkatkan
Kepatuhan pemberian 25.62 25.62 16.53
keamanan
3 label obat high alert 100%
obat-obatan
oleh farmasi
yang harus
diwaspadai
Pencapaian Targe
No Satandar Indikator
Jan Feb Mar t
4 IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan - - - 100%
Memastikan prosedur site marking
lokasi pada pasien yang akan
pembedahan dilakukan tindakan
yang benar, operasi
prosedur
yang benar,
pembedahan
pada pasien
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
yang benar
IPSG 5 : Persentase kepatuhan
Mengurangi petugas kesehatan dalam
45 45 45
risiko infeksi melakukan kebersihan
5 100%
akibat tangandengan metode
perawatan enam langkah dan lima
kesehatan momen
IPSG 6 :
Mengurangi Insiden pasien jatuh 0.083 0.001 0
6 risiko cedera selama perawatan rawat 0%
pasien akibat inap di rumah sakit
terjatuh
Pencapaian
No Standar Indikator Targt
Jan Feb Mar
PMKP 7 poin 2 :
Semua reaksi Kejadian reaksi
9.32 0.23 0.51
transfusi yang sudah transfusi pada
1 0%
dikonfirmasi, jika saat kegiatan
sesuai untuk rumah transfusi darah
sakit, dianalisis
PMKP 7 Poin 3 :
Semua kejadian
serius akibat efek
samping obat, jika Insiden serius 0.29 0.00 0.17
2 sesuai dan akibat efek 0%
sebagaimana yang samping obat
didefinisikan oleh
rumah sakit,
dianalisis
3 PMKP 7 poin 4 : Kesalahan 2.01 0.00 0.00 0%
Semua kesalahan Dispensing Obat
obat yang signifikan, oleh Farmasi
jika sesuai dan
sebagaimana yang
didefinisikan oleh
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
rumah sakit,
dianalisis
PMKP 7 poin 5 :
Semua perbedaan Ketidaksesuaian
besar antara Diagnosa Medik
4 - - - 0%
diagnosis praoperasi Pre dan Post
dan pascaoperasi Operasi
dianalisis
PMKP 7 poin 6 : Efek
Kejadian de-
samping atau pola
saturasi O2 pada
efek samping selama
saat durante
5 sedasi moderat atau - - - 0%
Anesthesi pasien
mendalam dan
dengan General
penggunaan anestesi
Anasthesi
dianalisis.
Identifikasi pasien
PMKP 7 poin 7 :
potensial wabah
Kejadian-kejadian
6 berdasarkan - - -
lain, seperti wabah
alamat tempat
penyakit menular
tinggal
Bulan 2015
No Indikator
Januari Februari Maret
1 Bakterimia 0 0 0
2 ISK 0 0 0
3 ILO 0 0.3% 0
4 VAP/Pneumonia 0 0 0
5 Phlebitis/IADP 4.7‰ 4.6‰ 4.6‰
P E M E R I N T A H KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jalan Nasional Padang Meurante – Susoh Telp/ Fax : (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764
BAB IV
Sesuai dengan usulan validasi internal bulan Januari – Maret 2015, telah
dilaksanakan kegiatan pengumpulan data sesuai jadwal untuk 15 indikator
sebagai berikut: