Rawat Inap Bedah

RM UM 01
RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

Jl. Lintas Timur Unit II No. 1147
Kec. Banjar Agung Kab. Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34682
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com
BEDAH
RM UM 02
FORMULIR PERNYATAAN PEMBAYARAN PASIEN

Yang bertandatangan dibawah ini
Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Diri sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/Teman/Kerabat* dari Pasien :
Nama :
Jenis Kelamin :
Nomor Rekam Medis :
Dengan ini menyatakan akan menggunakan pembayaran pelayanan kesehatan di RS Mutiara Bunda
dengan cara :
Umum Jaminan Kesehatan Nasional Lain-Lain .........................................
Jika menggunakan pembayaran pelayanan kesehatan dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN),
maka saya juga akan mematuhi persyaratan sebagai berikut :
1. Melengkapi persyaratan sebagai pasien JKN dalam waktu 3x24 jam dari dibuat surat
pernyataan ini
2. Apabila dari waktu yang telah ditentukan saya tidak melengkapi persyaratan tersebut, maka saya
bersedia membayar semua biaya pengobatan yang sudah dilakukan (pasien umum)
3. Pasien yang datang berobat dengan jaminan Biaya Umum tidak dapat merubah menjadi pasien
JKN selama dirawat di RS. Mutiara Bunda.
4. Apabila pasien pulang atau dirujuk atas permintaan sendiri (keluarga), dan belum melengkapi
persyaratan yang berlaku, maka semua biaya yang timbul akan menjadi tanggung jawab pasien.
5. Apabila pasien pulang atau dirujuk atas permintaan sendiri (keluarga), meskipun persyaratan sudah
memenuhi (lengkap), maka semua biaya yang timbul akan menjadi tanggung jawab pasien
6. Untuk pasien kecelakaan lalu lintas Tunggal, maka pasien bisa mengurus persyaratan sebagai
peserta JKN dan berlaku persyaratan seperti poin 1,2,3 dan 4 di atas.
7. Untuk pasien kecelakaan lalulintas bukan tunggal tidak dapat dilayani sebagai pasien JKN
(BPJS)
8. Apabila pasien meninggal dan akan menggunakan kendaraan ambulan, maka biaya ambulan
menjadi tanggung jawab keluarga pasien (tidak di tanggung JKN).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjar Agung :
Petugas RS Pukul :
Saya Yang Menyatakan
Materai
..........................................
(Tanda Tangan & Nama Jelas)
..........................................
Ket :
1. *) coret yang tidak perlu
2. Beri tanda ( ) pada yang dipilih
halaman1/1
halaman1/2
halaman 2/2
halaman1/1
RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA RM RI 02
NAMA PASIEN :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
REKONSILASI OBAT JENIS KELAMIN :
NOMOR TEKAM MEDIS :
DIAGNOSA MEDIK :
ALERGI OBAT : YA/ TIDAK Jika Ya, Sebutkan Nama Obatnya : .................................................
Dilanjutkan Saat
Berapa Lama/ Mulai Penggunaan Terakhir Rawat Inap
No Nama Obat Rute Dosis & Interval Digunakan (Tanggal/ Pukul) Rekomendasi
Ya Tidak
Banjar Agung :
Pukul :
Perawat Dokter Apoteker Keluarga Pasien
....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

(Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar) (Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar) (Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar) (Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar)
halaman 1/2
RM RI 02
Dilanjutkan Saat
Berapa Lama/ Mulai Penggunaan Terakhir Rawat Inap
No Nama Obat Rute Dosis & Interval Digunakan (Tanggal/ Pukul) Rekomendasi
Ya Tidak
Banjar Agung :
Pukul :
Perawat Dokter Apoteker Keluarga Pasien
....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

(Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar) (Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar) (Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar) (Tanda Tangan, Nama Lengkap & Gelar)
halaman 2/2
RM RI-03.2
BAGIAN BEDAH
No. RM :
ANAMNESA Nama Lengkap :
BEDAH
Tgl Lahir : LAKI-LAKI PEREMPUAN
Tanggal : ........................... Jam : ..........................
Status : .............................................. tanggal ............................................................................................

Praesens
Status : .......................................................................................................................................................
Generalis
Keadaan : ..............................................Kedaan Makana .............................................................................
Umum
Keadaan : .............................................. Udemen : ......................................................................................
Jiwa
Warna : ..............................................Nadi : .............................................Derajat ....................................
Kulit
Gerakan : ............................................. Patellar : ........................................................................................
Pupilen
Lidah : ........................................Gizi : ...................................... Kerongkongan : ...................................
Leher : .....................................................................................................................................................
Dada : ......................................... Jantung : ..................................... Paru-paru : ..................................
: .....................................................................................................................................................
Perut : ......................................... Hati : ........................ Limpa : ............................. Darah ...................
: .....................................................................................................................................................
Kemaluan : ................................. Air seni : Puti ................. Glukose ...................... Sediment ......................
Tangan : .....................................................................................................................................................
Kaki : .....................................................................................................................................................
: .....................................................................................................................................................
halaman 1/1
RM RI 04
Nama Pasien
RENCANA Tempat/ Tanggal Lahir
PELAKSANAAN Jenis Kelamin
TERINTEGRASI Instansi/ Unit/ Ruang
Nomor Rekam Medis
Tanggal
Kebutuhan Rencana Nama,
Masalah teratasi
Tgl & Pasien & Penatalaksanaan tanda
Masalah (Bubuhkan
Jam Tujuan (Bubuhkan nama, tanda tangan
nama, tanda
terukur tangan profesi) DPJP
tangan profesi)
halaman 1/2
RM RI 04
Tanggal
Kebutuhan Rencana Nama,
Masalah teratasi
Tgl & Pasien & Penatalaksanaan tanda
Masalah (Bubuhkan
Jam Tujuan (Bubuhkan nama, tanda tangan nama, tanda
terukur tangan profesi) DPJP tangan profesi)
halaman 2/2
RM RI 05
Nama Pasien
Tempat/ Tanggal Lahir
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Jenis Kelamin
TERINTEGRASI ( INTEGRATED NOTE ) Instansi/ Unit/ Ruang
Nomor Rekam Medis
Catatan Perkembangan terintegrasi (Keluhan, Hasil

Profesi Pemeriksaan, Analisis Dan Rencana Nama Dan
Tanggal Pukul Dokter
Lain Penatalaksanaan, Pasien ditulis dengan format Tanda Tangan
SOAP/IE)
halaman 1/2
RM RI 05
Catatan Perkembangan terintegrasi (Keluhan, Hasil

Profesi Pemeriksaan, Analisis Dan Rencana Nama Dan
Tanggal Pukul Dokter
Lain Penatalaksanaan, Pasien ditulis dengan format Tanda Tangan
SOAP/IE)
halaman 2/2
RM RI 06
No. RM :
TINDAKAN KEPERAWATAN
( TANDA-TANDA VITAL ) Nama Lengkap :
Tgl Lahir :
Diagnosa : Ruangan :
JAM TD P N S TD P N S TD P N S TD P N S TD P N S
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
GRAFIK TANDA-TANDA VITAL

TD P N S
P S M P S M P S M P S M P S M
250 50 140 40
200 40 120 39
150 30 100 38
100 20 80 37
50 10 60 36
Keterangan Grafik : halaman 1/1

1. Garis putus pengisian TTV Per-shift 5. : SISTOL
<
2. Grafik MERAH untuk NADI 6. : DIASTOL

3. Grafik BIRU untuk SUHU 7. : NADI & SUHU
4. Angka berada pada garis tersebut 8. : PERNAFASAN
RM RI 07
Nama :
TINDAKAN KEPERAWATAN Tempat/ Tanggal Lahir :
( KEBUTUHAN DASAR MANUSIA ) Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Nomor Rekam Medis :
NO JENIS KEGIATAN TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
P S S M P S S M P S S M P S S M
1 MELATIH NAFAS DALAM PAGI PAGI PAGI PAGI
2 FISIOTERAPI DADA
3 MEMBERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN MULUT
6 KOMPRES
7 MOBILISASI
8 MEMBANTU ELIMINASI
9 MEMBERSIHKAN TT
10 KOMUNIKASI TERAPETIK
11 PENKES
12 PERAWATAN LUKA
13 OKSIGENASI P/C
14 NGT P/R/C SORE SORE SORE SORE
15 INFUS P/R/C
16 KATETERISASI V.U P/R/C
17 RJP
18 MEMBERI OBAT ORA
19 MEMBERI OBAT INJEKSI
20
21
22 MALAM MALAM MALAM MALAM
23
24
25
26
27
OBSERVASI PUPIL MATA ISOKOR/
ANISOKOR >4MM ø <MM
MONITOR CAIRAN INFUS
(Jam, Jenis Cairan, Tetesan, Kolf)
OBSERVASI KEADAAN LUKA
(Luas, Bau, Pus, Dll)
DINAS PAGI
NAMA DAN TTD DINAS SORE
PERAWAT
DINAS MALAM
KETERANGAN : TT : TEMPAT TIDUR P/R/C : PASANG/ RAWAT/ CABUT halaman 1/1
RJP : RESUSITASI JANTUNG PARU : VESIKA URINARIA
RM RI 08
halaman 1/1
Nama Pasien :
TINDAKAN KEPERAWATAN KOLABORASI
Jenis Kelamin :
CATATAN PEMBERIAN OBAT (CPO) Diagnosa :
Nomor Rekam Medis :
TIDAK TAHAN OBAT/ ALERGI

HARI RAWAT KE -
TANGGAL
PARAF &
NAMA ROTD
ATURAN CEKLIS 6 DOUBLE
TERAPI INJEKSI 00 06 08 12 06 18 00 06 08 12 06 18 00 06 08 12 06 18
PAKAI (BENAR) CHECK
HIGH ALERT
1 2
IVFD
RM RI 09
TERAPI ORAL
TERAPI TOPIKAL
TERAPI INHALASI
O2Mulai Tgl : Jam :
O2Off Tgl : Jam :
Nebulizer :
halaman 1/1
Ket. 6 Benar Obat : Manifestasi ROTD (Raksi Obat Tidak Diinginkan) :
1. Benar Pasien 1. Alergi
2. Benar Obat 2. Mula - Muntah
3. Benar Dosis 3. Diare
4. Benar Waktu Pemberian 4. Shock
5. Benar Rute Pemberian 5. Lain-lain, Sebutkan.............
6. Benar Informasi
RM RI 10.1
Nama Pasien :
( SKRINING RESIKO JATUH - SYDNEY SCORING - LANSIA ) Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Nomor Rekam Medis :
Skor Skor Skor Skor

Keterangan Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Parameter Skrining Jawaban
Nilai Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
Riwayat Ya/
Apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh? Salah satu
Jatuh tidak jawaban ya =
6
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini? Ya/ tidak
Status Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir
tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Ya/ tidak
Mental
Salah satu
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat, atau jawaban ya =
orang)
Ya/ tidak 14
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan cemas) Ya/ tidak
Apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
Penglihatan
Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Ya/ tidak Salah satu
jawaban ya =
Apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi 1
makula? Ya/ tidak
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi,

berkemih inkontinensia, nokturia) Ya/ tidak ya = 2
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0

Transfer
(dari tempat memerlukan sedikit bantuan (1 orang) dalam pengawasan 1
tidur ke kursi
dan kembali memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 Jumlahkan
nilai transfer
ke tempat
dan mobilitas.
tidur) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 Jika nilai total
0-3, maka
skor = 0. Jika
Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0 nilai total 4-6
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik) 1 maka skor = 7
Menggunakan Kursi Roda 2

Imobilitas 3
TOTAL
Kategori : Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi : halaman 1/1
Risiko Tanggi = 17-30 ( KUNING BULAT MERAH ) Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
Risiko Rendah = 6-16 ( KUNING ) Menutup pagar tempat tidur/ brankard
Tidak ada Risiko = 0-5 ( KUNING BULAT HIJAU ) Orientasikan pasien/ penunggu lingkungan/ ruangan
Letakkan tanda “Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi.
RM RI 10.2
Nama Pasien :
TINDAKAN KEPERAWATAN Tempat Tanggal Lahir :
(SKRINING RESIKO JATUH - MORSE - DEWASA) Jenis Kelamaan : Laki-laki/ Perempuan

Nomor Rekam Medis :
Skor Skor Skor Skor

Faktor risiko Skala Poin Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0
Diagnosis sekunder Ya 15
(≥2 diagnosis medis) Tidak 0
Berpegangan pada perobat 30
Alat bantu Tongkat/ alat penopang 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah baring 0
Ya 20
Terpasang infuse
Tidak 0
Terganggu 20
Gaya berjalan Lemah 10
Norma/ tirah baring/ imobilisasi 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
Status mental
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL
Kategori :
halaman 1/1
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi :
Risiko Tinggi = ≥45 (KULING BULAT MERAH) Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
Risiko Rendah = 22-44 ( KUNING ) Menutup pagar tempat tidur/ brankard
Tidak ada Risiko = 0-24 ( KUNING BULAT HIJAU ) Orientasikan pasien/ penunggu tentang lingkungan/ ruangan
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga
RM RI 10.3
Nama Pasien :
( SKRINING RESIKO JATUH - HUMPTY DUMPTY - ANAK ) Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Nomor Rekam Medis :
Skor Skor Skor Skor

Faktor Risiko Skala Poin Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :
Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam Pagi Sore Malam
Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun - 7 tahun 3
Umur
7 tahun - 13 tahun 2
lebih 13 tahun 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa
Perilaku 2
Lain-lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi/ balita yang ditempatkan di tempat tidur 4
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita dalam ayunan 3
Faktor Lingkungan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap Dalam 24 jam 3
pembedahan, sedasi, Dalam 48 jam 2
dan anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, 3
Penggunaan obat- diuretik, narkotik
obatan Salah satu dari obat di atas 2
Obat-obatan lainnya/ tanpa obat 1
TOTAL
halaman 1/1
Kategori : Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi :
Risiko Tanggi = ≥12 (KUNING BULAT MERAT) Memastikan tempat tidur/ brankard dalam posisi rendah dan roda terkunci
Risiko Rendah = 7-11 (KUNING) Menutup pagar tempat tidur/ brankard
Orientasikan pasien/ penunggu lingkungan/ ruangan
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko tinggi jatuh pada gelang identifikasi
Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan persetujuan keluarga
RM GZ 01
FORMULIR GIZI
NAMA PASIEN :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
SKRINING JENIS KELAMIN :
LANJUTAN
NOMOR REKAM MEDIS :
RUANG/ UNIT/ INSTALASI :
Diagnosis Dokter :
BB : kg TB : cm
Antropometri
Tinggi Lutut : kg IMT : kg/ cm²
PARAMETER NILAI SKOR
1. Skor IMT
* IMT > 20 (Obesitas > 30) 0
* IMT 18.5 - 20 1
* IMT < 18.5 2
2. Skor kehilangan BB tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir
* BB hilang < 5% 0
* BB hilang < 5 - 10% 1
* BB hilang > 10% 2
3. Skor efek penyakit akut
* Ada asupan nutrisi >5 hari 0
* Tidak ada supan nutrisi > 5 hari 2
JUMLAH SKOR KESELURUHAN
Hasil :
0 = Beresiko, ulangi skrining 7 hari
1 = Resiko menengah, monitoring asupan selama 3 hari. Jika tidak ada peningkatan, lanjutkan pengkajian dan
ulangi skrining setiap 7 hari.
≥2 = Beresiko tinggi, bekerjasama dengan tim dukungan gizi/ Panitia Asuhan Nutrisi. Upayakan peningkatan
asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya terima. Monitoring asupan makanan setiap
hari. Ulangi skrining setiap 7 hati.
Banjar Agung :
Pukul :
Ahli Gizi
(.............................................)
tanda tangan & nama lengkap
halaman 1/1
RM GZ 02
FORMULIR GIZI
NAMA PASIEN :
ASUHAN JENIS KELAMIN :
GIZI
NOMOR REKAM MEDIS :
RUANG/ UNIT/ INSTALASI :
Diagnosis Dokter :
ASESMEN GIZI
BBA : kg: TB : cm IMT : kg/cm²
Antropometri
BBI : kg STATUS GIZI :
Biokimia
Klinik/ Fisik
Riwayat Makanan/ Gizi
Riwayat Pasien
DIAGNOSIS GIZI
INTERVENSI GIZI
Kebutuhan Energi/ hari :
Tujuan
Energi : kkal KH : gr
Diet yang diperlukan Protein : gr Lemak : gr
Cara Pemberian
Syarat Diet
Konseling
MONITORING DAN EVALUASI

Tanggal
Asupan Makan (%)
Fisik/ Klinid
Laboratorium
Lain-lain. ............ )
Banjar Agung :
Pukul :
Ahli Gizi
(.............................................)
tanda tangan & nama lengkap
halaman 1/1
RM RI 12
NAMA PASIEN : (L/P)*)

PERENCANAAN PASIEN TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
SELAMA DIRAWAT SAMPAI PULANG
TANGGAL MASUK/ KELUAR :
(DISCHARGE PLANNING)
NOMOR REKAM MEDIS :
(Diisi olrh KETUA TIM secara bertahap sejak pasien dirawat sampai pasien pulang/ keluar RS)
TANGGAL PARAF & NAMA

NO URAIAN KEGIATAN
PELAKSANAAN PETUGAS
PENGKAJIAN
Pengetahuan yang dibutuhkan pasien/ keluarganya tentang

Penyakitnya Cara pencegahan penyakitnya
1
Cara/ aturan minum obat Perawatan luka/ colostomie/ ..........
Komunitas sosial Lain-lain : ..............................
Masalah pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

Makan & Minum (diit) Bab/Bak
2
Kebersihan diri Istirahat
Aktivitas berjalan/ Mobilitas Lainnya..............................
Kemampuan pasien dalam perawatan diri :

3 Mandiri Sebagian dibantu keluarga/ orang lain
Sepenuhnya dibantu oleh keluarga/ orang lain
Anggota keluarga/ orang yang akan merawat pasien dirumah :
4
Kakak/ Adik / .............................................................................
PELAKSANAAN
Kolaborasi denngan dokter/ petugas lainnya yang kompeten dalam memberi

penjelasan & melatih pasien datang ::
5 Penyakitnya Cara pencegahan penyakitnya
Cara/ aturan minum obat Perawatan luka................................
Lainnya .............................................................................................
Melatih dan memampukan pasien/ keluarga dalam pemenuhan kebutuhan

sehari- hari
6 Makan & Minum (diit) Bab/ Bak
Kebersihan diri Istirahat
Aktivitas berjalan/ Mobilitas Lainnya.........................................
Melatih dan memampukan pasien/ keluarga dalam perawatan diri :

Mandiri oleh pasien tanpa bantuan orang lain
7
Sebagian dibantu keluarga/ orang lain
Sepenuhnya dibantu oleh keluarga/ orang lain
Melatih dan memapukan merawat pasien dirumah : nama

8 keluarga yang dilatih ...............................................................................
Hubungan keluarga : kakak/ adik/ ...........................................................
EVALUASI & KESIMPULAN
Pengetahuan pasien dan keluarga setelah diberikan penjelasan/ PENKES

Mengerti/ dapat menjelaskan kembali
9
Cukup mengerti/ dapat menjelaskan sebagian
Kurang mengerti/ tidak dapat menjelaskan
Ket : 1.*) Coret Yang Tidak Perlu, 2. Beri Tanda ( ) pada Jawaban yang dipilih halaman 1/2
TANGGAL PARAF & NAMA
NO URAIAN KEGIATAN
PELAKSANAAN PETUGAS
Kemampuan pasien/ keluarga sehubungan dengan perawatan pasien setelah

keluarga dari RS
10
Mandiri oleh pasien tanpa bantuan
Sebagian dibantu keluarga
Dibantu sepenuhnya oleh keluarga
Dilanjutkan dengan perawatan kunjungan rumah
Lainnya .........................................................................................
Menyampaikan Rekomendasi Tindak Lanjut setelah pasien pulang :

Institusi Kesehatan lainnya .................................................................
11
Fisioterapi/ rehabilitasi Medis .............................................................
Spesialis .............................................................................................
Komunitas Masyarakat .......................................................................
Kontrol pasca rawat,
Poliklinik ..................................., tgl/jam .............................................
IGD RS. Mutiara Bunda/ fasilitas kesehatan terdekat bila terjadi kegawatan
Evaluasi Kelengkapan Administrasi :
Resep/ obat-obat yang dibawa pulang
12
Resume Medis
Resume Keperawatan
Surat istirahat dokter, tgl ...................................... s/d..................................
Kwitansi pembayaran/ surat izin pulang dari admission
Lainnya ........................................................................................................
Banjar Agung :
Pukul :
Pasien/ Keluarga Ketua Tim Perawat/ Bidan
(Diisi tanda tangan, Nama lengkap & Gelar) (Diisi tanda tangan, Nama lengkap & Gelar)
RM RI 13
Nama :
Nomor Rekam Medik :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *)
Tinggi Badan/ Berat Badan :
SURVEI INFEKSI NOSOKOMIAL Tanggal Masuk RS :
Cara Masuk RS : IGD/ Rawat Jalan/ Langsung/ Rujukan *)
Keluar RS : Tanggal. ...................... Hidup/Meninggal/Pindah
RS/ Sembuh *)
Diagnosisi Masuk :
Diagnosisi Akhir :
Nama Dokter :
S M F terkait :
Nama ICN :
Tempat dirawat :
1. Ruang ......................................... tgl ........................s/d tgl ......................... Lama ...................................... hari
FAKTOR RISIKO
Diabetes melitus Obesitas Gangguan faal ginjal
Gangguan Faal Hati Gizi Buruk Bayi, Partus normal (Ya/ Tidak) *)
Gangguan Sistem Kekebalan Tubuh Keganasan Lanjut Usia
IADP & PHILEBTIS
Infus Vena Perifer (Ya/ Tidak) *) CVP (Ya/ Tidak) *) Kateter umbilicial (Ya/ Tidak) *)
Pasien usia > 1 tahun
Lokasi Mulai tgl s/d tgl Nyeri Merah Bengkak Pus Menggigil Suhu > 39°C Hari
ke
1. .................................... ................ s/d .................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
2. .................................... ................ s/d .................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
3. .................................... ................ s/d .................... ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............
4. .................................... ................ s/d .................... ............. ............................... ............. ............. ............. ............. .............
Pasien usia < 1 tahun Riwayat partus : Normal Partologik
Lokasi Mulai tgl s/d tgl Demam Hipotermi Bradikardi Apena Menggihil Merah Bengkak Hari
ke
>38°C <37°C <100/ mnt
1. ................... ........... s/d ........... .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
2. ................... ........... s/d ........... .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
3. ................... ........... s/d ........... .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
4. ................... ........... s/d ........... .................. .................. .................. .................. .................. .................. ..................
Tujuan Pemasangan Infus Vena Parifer/ CVP/ UC Kultur darah :
Pemberian Antibiotika/ Sitostika/ Obat .......................... ke 1. Hasil ..................................
Tranfusi : WB/ PRC/ PFF/ Trombosit 2. Hasil ..................................
Nutrisi Parenteral
INFEKSI SALURAN KEMIH
Kateter Urin (Ya/ Tidak) *) Dower Intermiten SPP Kondom
Pasien Usia > 1 tahun
Pasang Demam Anyang- Nyeri supra Nyeri saat Hari
Mulai tgl ................... s/d tgl ...................... Pus
Ke > 38°C anyangan Publik Berkemih Ke
1.
2.
3.
4.
5.
Pasien Usia < 1 tahun
Pasang Demam Hipotermi Hari
Mulai tgl ............. s/d tgl ................. Bradikari Apnea Letargi Muntah
Ke >38°C > 37°C ke
Hasil Pemeriksaan Urlen Biarkan Urin Kultru Urin

1. Tgl .................................. Leukosit Urin 1. Tgl ............................ Hasil .......................... 1. Tgl ............................. hasil
...............................
PNEUMONIA
Ventilator (Ya/Tidak) *) No Ventilator : ................................ Tanggal pasang ............................... s/d .....................................

Demam : >38°C (Ya/ Tidak) *) Hari ke ............................. Setelah pemasangan Ventilator
Sekresi dahak : purulen (Ya/ Tidak) *)
FiO2/ Po2 (mmHg) : >240 Hari ke .................. setelah pemasangan ventilaror
<240 Hari ke .................. setelah pemasangan ventilaror
Rontingen Paru : Infitrat Merata/ Patchy Terlokalisir
Kultur Aspirat/ Biopsi : ........................ Hasil Kulture .........................................
Lama perawatan : ................................ hari penyakit Krombid/ Diagnosa : ............................................
Tinmbul VAP Hari Ke : .....................
INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)
Diagnosa Pre Op : ..........................................................

Tindakan Operasi : .......................................................... Tanggal : ................................ SMF : ..................................
Emergency (Ya/ Tidak) *) Anestesi umum (Ya/ Tidak) *)
Jenis Operasi : Bersih Bersih terkontaminasi Kontaminasi Kotor
Kamar Operasi : ............................ Ronde ke ........................
Implan (Ya/ Tidak) *) Trauma (Ya/ Tidak) *) Pendekatan Endoskopi (Ya/ Tidak) *) Prosedur Multiple (Ya/Tidak) *)
Lama Operasi .................................... Jam ............................... Menit
ASA Score : 1 2 3 4 5
Kulture (Ya/ Tidak) *) Hasil : ..................................................
Pasca Operasi
Infeksi (Ya/ Tidak) *) Perforsi (Ya/ Tidak) *) Fistula (Ya/ Tidak) *) Drainnage (Ya/ Tidak) *)
Kulture ..................................................
DECUBITUS
Kemerahan (Ya/ Tidak) *) Sudah Terjadi Luka (Ya/ Tidak) *) Ada Pus (Ya/ Tidak) *) Menggigil (Ya/ Tidak) *)
DECUBITUS
Ada Tidak Indikasi Profilaksi Pengobatan
Nama Obat Mulai Tgl ................................ s/d tgl .................................... Dosis
1. s.d
2. s.d
3. s.d
4. s.d
5. s.d
6. s.d
7. s.d
8. s.d
9. s.d
10. s.d
NAMA PASIEN :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI
JENIS K LAMIN : Laki-laki / Perempuan *)
NOMOR REKAM MEDIS :
PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR

Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : ............................. Lain-lain : ..............................
Kebutuhan penerjemah : Ya Tidak
Pendidikan pasien : SD SLTP SLTA Lain-lain : ..............................
Baca dan tulis : Baik Kurang
Pilihan tipe pembelajaran : Verbal Tulisan
Hambatan edukasi : Tidak Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif terganggu Motivasi kurang Budaya/ Agama/ Spiritual
Emosional Pendengaran terganggu Gangguan Bicara Fisik lemah Lain-lain : ....................................................
Penerima Edukasi
Jam/Hari/Tanggal/
P
r
(Pasien/Keluarga/ Edukator
Lain-lain)
Edukasi
o
Tingkat Pemahaman
f ISI PENDIDIKAN Metode Edukasi Materi Edukasi Evaluasi
Awal
e
s
Nama TTD Nama TTD
i
1. Hak dan kewajiban pasien Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti
dan keluarga Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti

2. Tata tertib RS, Pembiayaan
R Kelompok Booklet Menyatakan Paham
RS, Fasilitas RS Edukasi ulang
M Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Sudah mengerti
Individu Leaflet Tidak mengerti
3. ..............................................
.............................................. Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
.............................................. Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
1. Penjelasan penyakit,
Sindividu Leaflet Tidak mengerti
Sudah mengerti
penyebab, tanda, gejala, Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
D prognosa Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
P Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
J Individu Leaflet Tidak mengerti
2. Hasil pemeriksaan dan Sudah mengerti
P Hasil Pengobatan Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Penerima Edukasi
Jam/Hari/Tanggal/
P
r
Lain-lain)
Edukasi
o
Tingkat Pemahaman
Awal
e
s
Nama TTD Nama TTD
i
3. Tindakan Medis Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti

Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham

4. Perkiraan hari rawat
D Individu Leaflet Tidak mengerti
5. Penjelasan komplikasi Sudah mengerti
P Kelompok Booklet Menyatakan Paham
yang mungkin terjadi Edukasi ulang
J Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
P Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
Sudah mengerti
6. Penundaan/ keterlambatan
pelayanan, alasan,
alternatif Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Sudah mengerti
7. Lainnya : ............................... Kelompok
Edukasi ulang Booklet Menyatakan Paham
...............................................
............................................... Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
1. Hasil Asuhan Keperawatan Sudah mengerti

Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
P 2. Penanganan & Cara Sudah mengerti
e Perawatan dirumah Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
r Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
a
w 3. Perawatan luka Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti
Kelompok Booklet Menyatakan Paham
a Edukasi ulang
t
a
4. Pemberian makanan lewat Sudah mengerti
n
Naso Gastric Tube Kelompok Booklet Menyatakan Paham
/ Edukasi ulang
Hal baru
B Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
I
5. Penggunaan masker, cuci Sudah mengerti
d Kelompok Menyatakan Paham
tangan yang benar Edukasi ulang Booklet
a Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
n Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
6. Personal hyigiene pasien Sudah mengerti

dirumah Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
Hal baru
NAMA PASIEN :
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan *)
NOMOR REKAM MEDIS :
Penerima Edukasi
Jam/Hari/Tanggal/
P
r
Lain-lain)
Edukasi
o
Tingkat Pemahaman
Awal
e
s
Nama TTD Nama TTD
i
7. Pemberian obat pasien Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti

P
dirumah Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
e Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
r Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
a
8. Etika Batuk Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti
w
a
t
a
n 9. Manajemen Nyeri Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti
/
B
I
d 10. ........................................... Individu Leaflet Tidak mengerti
Sudah mengerti
a ........................................... Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
n ........................................... Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
........................................... Hal baru
1. Aturan dan cara pemakaian Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti
obat high alert Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Hal baru
F
a Individu Leaflet Tidak mengerti
2. Efek samping dan interaksi Sudah mengerti
r
obat high alert Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
m
a Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
s Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
i
3. ........................................... Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti
........................................... Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
........................................... Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
Penerima Edukasi
Jam/Hari/Tanggal/
P
r
Lain-lain)
Edukasi
o
Tingkat Pemahaman
Awal
e
s Nama TTD Nama TTD
i

1. Diet dan Nutrisi
2. Konsultasi Gizi Rawat Inap Sudah mengerti Individu Leaflet Tidak mengerti
N Ceramah Mampu Menjelaskan
Hal baru Lembar balik
u
t Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
r Individu Leaflet Tidak mengerti
I 3. Konsultasi Gizi Rawat Jalan Sudah mengerti
s
I Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
o Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
n
4. Alergi makan Sudah mengerti
I
s Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
5. ................................................ Sudah mengerti

................................................ Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
................................................ Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
............ Hal baru
1. Persiapan Pemeriksaan Sudah mengerti
Radiodiagnostik Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
P Hal baru Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
e Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
n
u 2. Persiapan Pemeriksaan Sudah mengerti
n Laboratorium Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
j Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
a Demonstrasi Audiovisual Mampu Simulasi
n
g 3. Pengawasan diri selama Sudah mengerti
dan setelah radiasi Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
M Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
e Hal baru
d
I 4. ............................................. Individu Leaflet Tidak mengerti
k Sudah mengerti
............................................. Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
............................................. Ceramah Lembar balik Mampu Menjelaskan
Hal baru
1. ............................................. Sudah mengerti

............................................. Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Edukasi ulang
Hal baru
2. ............................................. Sudah mengerti

............................................. Edukasi ulang Kelompok Booklet Menyatakan Paham
Hal baru
RM RI 15
Nama Pasien
RESUME Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
KEPERAWATAN Nomor Rekam Medis
DI RAWAT SEJAK
RUANG RAWAT TERAKHIR
TANGGAL MASUK TANGGAL KELUAR
DIAGNOSA MEDIS SAAT PULANG :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1.
2.
3.
TINDAKAN KEPERAWATAN :
EVALUASI :
STATUS PASIEN SAAT PULANG :

Sembuh Pindah RS Pulang APS Meninggal Lain-lain......................
PENGOBATAN DILANJUTKAN :
Poliklinik Rs Lain Puskesmas Dokter Luar Lain-lain......................
ALAT BANTU YANG TERPASANG :

Tidak Ada Cateter Infus Oksigen Lain-lain ....................
MOBILITAS SAAT PULANG :

Jalan Tongkat Kursi Roda Brancard Lain-lain......................
Banjar Agung :
Pukul :
Perawat yang memulangkan
...............................................
halaman 1/1
RM RI 16
RUMAH SAKIT MUTIARABUNDA
Nama Pasien
Tempat/ Tanggal Lahir
RESUME MEDIS Jenis Kelamin Laki-laki/ Perempuan *)

Nomor Rekam Medis
Ruang Perawatan
Diagnosis/ Masalah Sewaktu Masuk : Tanggal Masuk Tanggal Keluar
Anamnesa :
Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik Terpenting :
Diagnosis Utama : ............................................................. ICD 10 : ..........................................
Diagnosis : 1. ........................................................ ICD 10 : 1. ......................................

Sekunder
2. ........................................................ ICD 10 : 2. ......................................
Tindakan Prosedur : 1. ........................................................ ICD 9 CM : 1. ......................................
2. ........................................................ ICD 9 CM : 2. ......................................

Penatalaksanaan :
Kondisi Waktu Keluar : Sembuh Pindah RS Pulang APS Meninggal .................................

Pengobatan
Dilanjutkan : Poliklinik RS Lain PUSKESMAS Dokter Luar .................................
Tanggal Kontrol : ......................................
Terapi Pulang :
Banjar Agung :
Pukul :
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DOJP)
( ........................................................................... )
tanda tangan & nama terang
Ket : *) coret yang tidak perlu, Beri tanda pada halaman 1/1
RM UM 18
halaman 1/1
RM UM 20
REKAM MEDIS
LAMPIRAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
INSTALASI/UNIT/RUANG :
NOMOR REKAM MEDIS :
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :

Rawat Inap Bedah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rawat Inap Bedah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RM UM 01

RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

FORMULIR PERNYATAAN PEMBAYARAN PASIEN

Umum Jaminan Kesehatan Nasional Lain-Lain .........................................

Perawat Dokter Apoteker Keluarga Pasien

....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

Perawat Dokter Apoteker Keluarga Pasien

....................................................... ....................................................... ....................................................... .......................................................

Tanggal : ........................... Jam : ..........................

Status : .............................................. tanggal ............................................................................................

Catatan Perkembangan terintegrasi (Keluhan, Hasil

Catatan Perkembangan terintegrasi (Keluhan, Hasil

GRAFIK TANDA-TANDA VITAL

Keterangan Graﬁk : halaman 1/1

2. Graﬁk MERAH untuk NADI 6. : DIASTOL

TIDAK TAHAN OBAT/ ALERGI

Skor Skor Skor Skor

Kebiasaan Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi,

Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) 0

Menggunakan Kursi Roda 2

(SKRINING RESIKO JATUH - MORSE - DEWASA) Jenis Kelamaan : Laki-laki/ Perempuan

Skor Skor Skor Skor

Skor Skor Skor Skor

PARAMETER NILAI SKOR

* IMT > 20 (Obesitas > 30) 0

* IMT < 18.5 2

2. Skor kehilangan BB tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir

* BB hilang < 5 - 10% 1

* BB hilang > 10% 2

3. Skor efek penyakit akut

* Ada asupan nutrisi >5 hari 0

* Tidak ada supan nutrisi > 5 hari 2

JUMLAH SKOR KESELURUHAN

Riwayat Makanan/ Gizi

Diet yang diperlukan Protein : gr Lemak : gr

MONITORING DAN EVALUASI

NAMA PASIEN : (L/P)*)

TANGGAL PARAF & NAMA

Pengetahuan yang dibutuhkan pasien/ keluarganya tentang

Masalah pemenuhan kebutuhan sehari-hari :

Kemampuan pasien dalam perawatan diri :

Kolaborasi denngan dokter/ petugas lainnya yang kompeten dalam memberi

Melatih dan memampukan pasien/ keluarga dalam pemenuhan kebutuhan

Melatih dan memampukan pasien/ keluarga dalam perawatan diri :

Melatih dan memapukan merawat pasien dirumah : nama

Pengetahuan pasien dan keluarga setelah diberikan penjelasan/ PENKES

Kemampuan pasien/ keluarga sehubungan dengan perawatan pasien setelah

Menyampaikan Rekomendasi Tindak Lanjut setelah pasien pulang :

Pasien/ Keluarga Ketua Tim Perawat/ Bidan

Hasil Pemeriksaan Urlen Biarkan Urin Kultru Urin

Ventilator (Ya/Tidak) *) No Ventilator : ................................ Tanggal pasang ............................... s/d .....................................

INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

Diagnosa Pre Op : ..........................................................

Ada Tidak Indikasi Proﬁlaksi Pengobatan

Nama Obat Mulai Tgl ................................ s/d tgl .................................... Dosis

PERSIAPAN EDUKASI/ BELAJAR

Emosional Pendengaran terganggu Gangguan Bicara Fisik lemah Lain-lain : ....................................................

Sudah mengerti Individu Leaﬂet Tidak mengerti

3. Tindakan Medis Sudah mengerti Individu Leaﬂet Tidak mengerti

Sudah mengerti Individu Leaﬂet Tidak mengerti

1. Hasil Asuhan Keperawatan Sudah mengerti

6. Personal hyigiene pasien Sudah mengerti

7. Pemberian obat pasien Sudah mengerti Individu Leaﬂet Tidak mengerti

Sudah mengerti Individu Leaﬂet Tidak mengerti