RM 01

RSU MITRA PARAMEDIKA Nama

Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM IDENTITAS SOSIAL

Nama Lengkap : _____________________________________________
Nomor Induk Kependudukan : _______________ Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : __________, ___ / ___ / ______ Umur : _____ tahun / bulan / hari

Alamat : _____________________________________________ RT : __ RW: __

Kelurahan /Desa : _______________ Kecamatan : ______________
Kota / Kabupaten : _______________ Propinsi : _______________
Kode Pos : ______________
No. Telepon / Handphone : _____________ No. WhatsApp : ______________
Agama : Islam Katolik Protestan Lainnya, __________
Budha Hindu Konghucu
Status Perkawinan : Menikah Janda Duda Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : S3 S2 S1 / D4 D3
SMA/SMK SMP SD Belum/Tidak Sekolah
Pekerjaan : PNS Swasta Wiraswasta TNI / POLRI
Buruh Pensiunan Tidak/belum bekerja
Lainnya,______________________________
Asuransi yang dimiliki : BPJS Umum Asuransi lainnya,______
Nomor Asuransi : ______________________

Nama Ayah : ____________________ Pekerjaan Ayah : ____________________

Nama Ibu : ____________________ Nama Suami / Istri : ____________________
Alamat Penanggungjawab : _____________________________________________ RT : __ RW: __
Kelurahan /Desa : _______________ Kecamatan : ______________
Kota / Kabupaten : _______________ Propinsi : _______________
Kode Pos : ______________
No. Telepon / Handphone : _____________ No. WhatsApp : ______________

Rev 01/03.19 RJ 01
 RM 02
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM ORIENTASI RAWAT JALAN

No Item Orientasi Keterangan
1 Petugas memperkenalkan diri
2 Petugas menjelaskan tata tertib rumah sakit, termasuk tanggung
jawab RS tentang barang milik pasien
3 Petugas menjelaskan Hak dan Kewajiban pasien dengan
menggunakan leaflet
4 Petugas menjelaskan langkah cuci tangan dan etika batuk dengan
menggunakan leaflet
Keterangan : berikan tanda centang pada item yang telah disampaikan kepada pasien / keluarga pasien

Sleman, ..............................
Petugas Pendaftaran Pasien / Keluarga Pasien

(..............................) (......................................)

Rev 01/03.19 RJ 02
 RM 03
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM GENERAL CONSENT

1. Hak dan kewaji ban sebagai pasien
a. Dengan menandatangani dokumen ini, saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RS U Mitra Paramedika, telah mendapatkan informasi tentang hak-hak
dan kewajiban saya sebagai pasien
b. Jika di perlukan, saya akan berparti sipasi dalam pemi lihan dokter yang akan bertanggung j awab
untuk perawatan saya s elama saya dalam perawatan di rumah s akit. Dokter penanggung jawab yang
dipilih : …………………………………………. .………………..
2. P er setu juan Untuk Diagnosis, P era w atan dan Pengoba t an
Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di RSU Mitra Paramedika dan dengan
ini s aya meminta dan memberikan kuasa kepada Dokter dan perawat RS U Mitra Paramedika, didampi ngi
tenaga medis lai nnya, untuk memberikan asuhan perawatan, pemeriks aan fi sik, serta melakukan prosedur
diagnostik, radiologi dan at au terapi dan tatalaks ana ses uai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup s el uruh pemeriks aan dan prosedur diagnost ic ruti n,
termasuk X-ray, pemberian dan atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan, pemas angan alat-alat
kes ehatan (kecuali yang membut uhkan persetujuan khu sus ) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan
laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3. Akses Ke Informa si Keseha ta n
Saya me mberikan kuasa :
a. kepada RSU Mitra Paramedika untuk menjaga kerahasi aan penyakit saya selama dalam perawatan,
kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuas a untuk itu (orangtua
kandung/suami istri/ kakak/adik saya).
b. kepada RSU Mitra Paramedi ka untuk memberikan informasi t entang diagnosis , hasil pelayanan dan
terapi bila diperlukan untuk mempros es klaim asuransi atau perus ahaan dan bila diperlukan oleh
lembaga pemerintah dan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pengadilan
c. kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriks a dan atau memberitahukan
informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya sel ama di rumah
sakit ini, termasuk mahasiswa keperawat an dan profes i kes ehatan l ain yang sedang melaksanakan
praktek klinik di RSU Mitra Paramedika, sepanjang tidak menyebutkan identitas saya dan dibawah
supervis i perawat penanggung jawab
4. K ebu tu han P ri va si
a. Saya mengizinkan / ti dak mengizinkan (coret salah satu) RSU Mitra Paramedika member akses bagi
keluarga dan handai t aulan serta orang-orang yang akan menengok/menemui saya. (sebutkan
nama/profesi bila ada permintaan khusus) : …………………………………
b. Saya mengingi nkan / ti dak menginginkan privasi khus us (coret salah satu). S ebutkan bila ada
permintaan pri vasi khu sus : ………………...…………………………………………….
……………………………………………………………… …………………………………
5. Kew ajiban T erha dap B ar an g Ber ha rga
Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (s epert i perhi as an,
elekt ronik dll) ke R SU Mit ra Paramedi ka dan jika s aya membawanya maka pihak rumah sakit berhak
menegur saya dan tidak bertanggung j awab terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
6. P enya mpa ian Kelu han
Saya menyatakan bahwa s aya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan
mengatas i keluhan terkait pelayanan medik yang diberikan terhadap di ri s aya. Saya setuju untuk
mengikut i tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
7. Ta ng gung J awa b Untuk P emba ya r an
Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau s ebagai pas ien, bahwa sesuai perti mbangan
pel ayanan yang di berikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang
diberikan s es uai acuan biaya dan ketentuan RSU Mitra Paramedi ka dengan jami nan atau pri badi.
Saya telah memba ca dan s epenuhn ya setuju dengan seti ap per ny ataa n yang ter dapa t pada form ulir
ini dan menanda tang ani dengan kesa dara n penuh d an tanp a paks aa n

Sleman,
Pasien/ keluarga/PenanggungJawab P et ugas

(...................................) (…...............................)

Rev 01/03.19 RJ 03
 RM 13
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM KONSELING INFORMASI DAN EDUKASI

Tanda tangan dan
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Keluarga
Pasien Staf RS
(Hubungan)

Rev 01/03.19 RJ 04/GD 04/RI 04

 RM 13
Tanda tangan dan
Nama Jelas
Tgl/ Jam Materi Edukasi
Keluarga
Pasien Staf RS
(Hubungan)

Rev 01/03.19 RJ 04/GD 04/RI 04

 RM 04a
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORMULIR SKRINING RAWAT JALAN

Tanggal : Jam :
Tampak
Kesadaran Sadar Penuh Tidak Sadar
Mengantuk/Gelisah
Pernafasan Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak Ada Ada (tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri (NRS)

Batuk > 2 minggu Ya Tidak

Keputusan Sesuai Antrian Percepatan Antrian IGD
Nama Petugas Tanda Tangan

Tanggal : Jam :
Tampak
Kesadaran Sadar Penuh Tidak Sadar
Mengantuk/Gelisah
Pernafasan Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak Ada Ada (tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri (NRS)

Batuk > 2 minggu Ya Tidak

Keputusan Sesuai Antrian Percepatan Antrian IGD
Nama Petugas Tanda Tangan

Tanggal : Jam :
Tampak
Kesadaran Sadar Penuh Tidak Sadar
Mengantuk/Gelisah
Pernafasan Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak Ada Ada (tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri (NRS)

Batuk > 2 minggu Ya Tidak

Keputusan Sesuai Antrian Percepatan Antrian IGD
Nama Petugas Tanda Tangan

Rev 01/03.19 RJ 14
 RM 04a

Tanggal : Jam :
Tampak
Kesadaran Sadar Penuh Tidak Sadar
Mengantuk/Gelisah
Pernafasan Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak Ada Ada (tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri (NRS)

Batuk > 2 minggu Ya Tidak

Keputusan Sesuai Antrian Percepatan Antrian IGD
Nama Petugas Tanda Tangan

Tanggal : Jam :
Tampak
Kesadaran Sadar Penuh Tidak Sadar
Mengantuk/Gelisah
Pernafasan Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak Ada Ada (tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri (NRS)

Batuk > 2 minggu Ya Tidak

Keputusan Sesuai Antrian Percepatan Antrian IGD
Nama Petugas Tanda Tangan

Tanggal : Jam :
Tampak
Kesadaran Sadar Penuh Tidak Sadar
Mengantuk/Gelisah
Pernafasan Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak Ada Ada (tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri (NRS)

Batuk > 2 minggu Ya Tidak

Keputusan Sesuai Antrian Percepatan Antrian IGD
Nama Petugas Tanda Tangan

Tanggal : Jam :
Tampak
Kesadaran Sadar Penuh Tidak Sadar
Mengantuk/Gelisah
Pernafasan Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
Nyeri dada kiri tembus
Nyeri Dada Tidak Ada Ada (tingkat sedang)
punggung

Skala Nyeri (NRS)

Batuk > 2 minggu Ya Tidak

Keputusan Sesuai Antrian Percepatan Antrian IGD
Nama Petugas Tanda Tangan

Rev 01/03.19 RJ 14
 RM 04b
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

KLINIK Tgl Kunjungan Jam Asesmen Fungsional
Vital Sign Alat Bantu
 Interna
TD Nadi Cacat Tubuh
 Jantung
Respirasi Suhu ADL  Mandiri  Dibantu
 Bedah
Status Psikologi, Sosial, Spiritual dan Ekonomi
 Obsgyn
Status Psikologi :  Tenang Cemas Takut Marah Sedih  ................
 Saraf
 Mata Keluarga :  Ada  Tidak ada Hubungan Dengan Keluarga :  Baik
 Anak  Lainnya :…………..  Tidak Baik
 Gigi Pendukung Yang Ada :  Orang Tua  Suami  Istri  Anak  Saudara
 Ortopedi  Tidak ada  Lainnya
 THT Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu Ibadah :  Aktif
 Fisioterapi  Budha  Konghucu  Tidak Aktif
 Jaminan Kesehatan :  Tidak Ada  Ada, sebutkan ….............................
Riwayat Pengobatan dan Alergi
Riw Penggunaan Obat :  Tidak Ada Ada, Sebutkan :
…………………………………………………………..
Riw Alergi :  Ada  Tidak Ada Bila ada alergi, pasang gelang warna merah
Reaksi Alergi Obat : ...................... Makanan : ............................
Skrining Gizi
BB TB IMT
Skrining Nyeri dan Resiko Jatuh
Skala Nyeri (NRS) : ……
 Nyeri Akut
 Nyeri Kronis
Frekuensi
 Jarang
 Hilang Timbul
 Terus Menerus
FLACC Indeks (untuk anak < 3 tahun)
Skor
Kriteria
1 2 3
tidak ada ekspresi khusus, menyeringai, mengerutkan dahi tampak dagu gemetar, gigi gemertak
Face (Wajah)
senyum tidak tertarik (kadang kadang) (sering)
Leg (Kaki) normal, rileks gelisah, tegang menendang, kaki tertekuk
Activity berbaring tenang, posisi menggeliat, tidak bisa diam tegang kaku atau kejang
(Aktivitas) normal
tidak menangis merintih, merengek kadang-kadang berteriak sering mengeluh
Cry (Menangis) mengeluh terus menangis
Consability rileks dapat ditenangkan dapat dialihkan sulit dibujuk
(Konsabilitas)
Interpretasi :  1 – 3 nyeri ringan  4 – 6 nyeri sedang  7 – 10 nyeri berat

Rev 01/03.19 RJ 05
 RM 04b
ASESMEN RESIKO JATUH GET UP AND GO TEST
ASESMEN (BERI TANDA √ / CENTANG)
E RI
√ / C

No Asesmen Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1 a. Jalan seimbang / semponyongan / limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain
2
sebagai penopang saat akan duduk
HASIL (BERI TANDA √ / CENTANG)
No Hasil Penilaian Keterangan
1 Tidak Beresiko Tidak ditemukan 1 dan 2
2 Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Resiko Tinggi Ditemukan a dan b
TINDAKAN (BERI TANDA √ / CENTANG)
TTD & Nama TTD & Nama
No Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak Petugas Pasien / Keluarga
1 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko Rendah Edukasi
Pasang pita kuning
3 Resiko Tinggi
Edukasi
Kebutuhan Informasi Proses Penyakit Tindakan Medis Tindakan Keperawatan
dan Edukasi Asuhan Keperawatan

Masalah Keperawatan

Rencana dan Tindakan

Keperawatan

TTD dan Nama Perawat / Bidan TTD Pasien / Keluarga Pasien

(..................................................) ( ................................................)

Rev 01/03.19 RJ 06
 RM 06a
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM ASESMEN MEDIS RAWAT JALAN

Tgl / Jam Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa dan Terapi
/ Profesi Penunjang
Vital Sign Diagnosa ICD X
TD mmHg Nadi x/m
Resp x/m Suhu °C
Skala Nyeri (NRS) :
Keluhan Utama

RPS Terapi

RPD

RPK

Pemeriksaan Fisik

Tindak Lanjut TTD dan

 Rawat Jalan Nama Terang
 Menolak Rawat Inap
 Rawat Inap

Konsul ke :  Homecare
 Fisioterapi  .................
Pemeriksaan Penunjang  Gizi  .................
Edukasi (Diagnosa, Rencana dan Tujuan
Terapi) disampaikan kepada
 Pasien
 Keluarga Pasien
 ...................
Tgl / Jam Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa dan Terapi
/ Profesi Penunjang
Vital Sign Diagnosa ICD X
TD mmHg Nadi x/m
Resp x/m Suhu °C
Skala Nyeri (NRS) :
Keluhan Utama

RPS Terapi

RPD

RPK

Pemeriksaan Fisik

Tindak Lanjut TTD dan

 Rawat Jalan Nama Terang
 Menolak Rawat Inap
 Rawat Inap

Konsul ke :  Homecare
 Fisioterapi  .................
Pemeriksaan Penunjang  Gizi  .................
Edukasi (Diagnosa, Rencana dan Tujuan
Terapi) disampaikan kepada
 Pasien
 Keluarga Pasien
 ...................
Rev 01/03.19 RJ 07
 RM 06a
Tgl / Jam Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa dan Terapi
/ Profesi Penunjang
Vital Sign Diagnosa ICD X
TD mmHg Nadi x/m
Resp x/m Suhu °C
Skala Nyeri (NRS) :
Keluhan Utama

RPS Terapi

RPD

RPK

Pemeriksaan Fisik

Tindak Lanjut TTD dan

 Rawat Jalan Nama Terang
 Menolak Rawat Inap
 Rawat Inap

Konsul ke :  Homecare
 Fisioterapi  .................
Pemeriksaan Penunjang  Gizi  .................
Edukasi (Diagnosa, Rencana dan Tujuan
Terapi) disampaikan kepada
 Pasien
 Keluarga Pasien
 ...................
Tgl / Jam Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Diagnosa dan Terapi
/ Profesi Penunjang
Vital Sign Diagnosa ICD X
TD mmHg Nadi x/m
Resp x/m Suhu °C
Skala Nyeri (NRS) :
Keluhan Utama

RPS Terapi

RPD

RPK

Pemeriksaan Fisik

Tindak Lanjut TTD dan

 Rawat Jalan Nama Terang
 Menolak Rawat Inap
 Rawat Inap

Konsul ke :  Homecare
 Fisioterapi  .................
Pemeriksaan Penunjang  Gizi  .................
Edukasi (Diagnosa, Rencana dan Tujuan
Terapi) disampaikan kepada
 Pasien
 Keluarga Pasien
 ...................
Rev 01/03.19 RJ 07
 RM 06c
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM STATUS OPTHALMOLOGI

Tanggal Pemeriksaan : ______________________

VOD : dk VOS : dk
TIO OD : TIO OS :
LENSA OMETRI / KACA MATA YANG DIPAKAI
OD : OS :

KOREKSI REFRAKSI
OD : OS :

ADD : PD:

DISTORSI TES :

KOREKSI BINOKULER :

STATUS OPTHALMOLOGI

OD OS
.......................... Visus ..........................

.......................... Visus DK ..........................

.......................... Koreksi ..........................

.......................... PD ..........................

.......................... Segmen Posterior ..........................

.......................... TIO ..........................

Rev 01/03.19 RJ 08
 RM 06b

RSU MITRA PARAMEDIKA Nama

Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM ODONTOGRAM
Tanggal Pemeriksaan : ______________________

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / Sisi Kiri / Sisi Kanan / Keduanya
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / Ada, jelaskan _______________________________________________
Gigi Anomali : Tidak ada / Ada, jelaskan _______________________________________________
Lain – lain : ____________________________________________________________________
D : _____ M : _____ F : ______

Rev 01/03.19 RJ 09
 RM 07 RM 07
RSU MITRA PARAMEDIKA Nama RSU MITRA PARAMEDIKA Nama
Jln. Raya Ngemplak, Kemasan Jln. Raya Ngemplak, Kemasan
Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir Widodomartani, Ngemplak Tanggal Lahir
Sleman 55584 Sleman 55584
Telp. (0274) 4461098 No RM Telp. (0274) 4461098 No RM

FORM RESUME RAWAT JALAN FORM RESUME RAWAT JALAN

ANAMNESIS ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK TD NADI RESP SpO2 SUHU PEMERIKSAAN FISIK TD NADI RESP SpO2 SUHU

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB EKG LAB EKG

RADIOLOGI RADIOLOGI

DIAGNOSA UTAMA ICD X DIAGNOSA UTAMA ICD X

DIAGNOSA SEKUNDER DIAGNOSA SEKUNDER
1. ICD X 1. ICD X
2. ICD X 2. ICD X
3. ICD X 3. ICD X
TERAPI TERAPI
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
TINDAKAN TINDAKAN

PROGNOSA Sleman, PROGNOSA Sleman,

ANJURAN Dokter yang merawat
, ANJURAN Dokter yang merawat
,

( .....................................) ( .....................................)
RJ 10 Rev 01/03.19 RJ 10
Rev 01/03.19