RM.

RI 02

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH REDA BOLO
Jl. Welonda, Tambolaka – Sumba Barat Daya

FORMULIR PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT)

IDENTITAS PASIEN

Nama :
No. Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. KTP/SIM :
No. Telepon :

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN

MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP/SIM :

Selaku pasien/wali hukum RSUD Pratama Reda Bolo dengan ini menyatakan persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Pratama Reda Bolo sebagai pasien rawat
jalan/rawat inap*) tergantung kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-
ray/radiologi, tes darah, perawatan rutin dan prosedur yang mempunyai resiko rendah
(pasang infus, kateter, injeksi) dan evaluasi (contoh : wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya : Operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri,
saya memahami dan menyadari bahwa RSUD Pratama Reda Bolo atau dokter tidak
bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RSUD
Pratama Reda Bolo akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberikan wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan/atau lembaga pemerintah.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada :

1. Sebagai
2. Sebagai
 RM. RI 02

3. Sebagai

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN” di RSUD
Pratama Reda Bolo leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap,
jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau
perhiasan atau barang berharga lainnya. Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit
menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh RSUD
Pratama Reda Bolo dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.

V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan*) RSUD Pratama Reda Bolo memberi akses bagi
keluarga dan orang-orang yang akan menengok. (Bila pasien/wali ada permintaan privasi
khusus, pasien/wali mengisi formulir permintaan privasi).

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.
Biaya pengobatan dan pelayanan selama di Rumah Sakit menjadi tanggung jawab
pasien dan keluarga

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah ini, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan
memahami setiap hal yang tercantum pada formulir Persetujuan Umum/General Consent

Tambolaka,

Saksi Yang Membuat Pernyataan

(Wali jika pasien < 18 tahun)

(.........................................) (.........................................)
Nama Petugas RS Nama Terang

*) Coret yang tidak perlu