PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KABUPATEN DOMPU
Jln. Kesehatan No1 DompuTelp.(0373) 21411

Email : rsuddompukab@gmail.com web.rsud.dompukab.go.id

PERSETUJUAN UMUM
GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten

Dompu dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH Kabupaten Dompu sebagai pasien rawat jalan atau rawat
inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat
meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin
 dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi
(contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan
untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya, operasi) atau
tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis
untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Kabupaten Dompu atau dokter
tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya,

termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic
yang akan di gunakan untuk perawatan medis, RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Kabupaten Dompu akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila
diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan dan
atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang
“Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu melalui Leaflet dan banner yang disediakan
oleh petugas.
 Saya memahami bahwa Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Dompu tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke
Rumah Sakit.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga
bersedia utuk mematuhinya :
1. Saya Tidak di perkenankan untuk membawa obat-obatan san
makanan dari luar RS.
2. Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang
berharga ke ruang rawat inap.
3. Saya Tidak di perkenankan untuk merokok di dalam area
Rumah Sakit Umum Daerah Dompu.
4. Saya akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan
aturan Rumah Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk
selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS,
dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun
yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias
yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Dompu

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah
Sakit memberI akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang
orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama (bila ada
permintaan khusus yang tidak diijinkan ) :

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya
tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit
TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa
saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan
Umum / General Consent.

Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien < 18 tahun) Tanggal

Tanda Tangan dan Nama

Saksi Tanggal