UNIT GAWAT
TRAUMA Jenis kelamin :
DARURAT
(T1) No. RM :
PUSKESMAS RIAS
Tanggal :
STATUS LOKALIS
1. Buat tanda-tanda dengan jelas (jenis, lokasi, ukuran luka, dll)
Nama :
UNIT GAWAT
TRAUMA Jenis kelamin :
DARURAT PUSKESMAS
(T2) No. RM :
RIAS
Tanggal :
STATUS LOKALIS
1. Khusus untuk luka bakar
2. Hitung presentase dan derajad luka bakar
Derajad I = %
Derajad IIA = %
Derajad IIB = %
Jumlah = %