KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

” WAHYU HUSADA”
CN
SEKRETARIAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TLP. 0354 - 545753

SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA

(APS)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur/Tgl Lahir :

Alamat :

Telefon :

Menyatakan dengan sesungguhnya *Diri saya sendiri/*sebagai orang tua/*suami/*istri/*saudara

Dari Pasien :

Nama :

Umur/Tgl Lahir :

Bahwa pasien tersebut diatas belum diperbolehkan pulang oleh Dokter/Tenaga Medis, dan sudah
mendapatkan penjelasan dari Dokter/Tenaga Medis tentang kondisi pasien dan kelanjutan terapi,
tetapi atas permintaan keluarga, pasien hendak dibawa pulang dan pihak keluarga bersedia
menanggung segala kemungkinan resiko yang akan dihadapi, Dan apabila Pasien tersebut merupakan
pasien BPJS maka biaya Pulang Paksa (APS) akan dibebankan kepada keluarga pasien karena Pulang
Paksa (APS) TIDAK DITANGGUNG OLEH BPJS Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kesadaran sendiri dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kediri, ......................

(Materai 6000)

Yang Membuat Pernyataan

Saksi I...................

Saksi II..................