PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Karangnunggal Kab. Tasikmalaya Kode Pos 46186
Telp. (0265) 7580590
Email: pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id

BUKTI PELAYANAN AMBULANCE

Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya, Penderita peserta JKN dengan identitas

sebagai berikut :

Nama : ____________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________

Nama KK : ________________________________________

No. Kartu Peserta :

Alamat : Kp. _____________ Rt. ____ Rw. ____ Desa _________

Kec.__________________Kab. __________________

Diagnosa : ______________________________________________

Pengobatan Yang Diberikan : ______________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

Faskes Tujuan : ______________________________________________

Waktu Pelayanan Ambulance : Hari, Tanggal Dirujuk :___, _________2018

Jam Tiba Di Tempat Rujukan : _____________WIB

Jarak Tempuh : _____________KM

Demikian persetujuan Pelayanan Ambulance ini dibuat dengan sebenarnya.

Pasien/Keluarga Pasien**)

___________________
Petugas Puskesmas, Faskes Rujukan,
Dokter Yang Menangani, Rumah Sakit, _____________

__________________________ _________________________
NIP/NIR:__________________ NIP/NRPTT:______________