RUJUKAN

No. : SOP/UKP-
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPT PUSKESMAS dr.Intan Annisa fatmawaty

KOPO NIP. 19801013 200501 2 010

Rujukan adalah suatu proses pengalihan pasien dari

1. PENGERTIAN fasilitas kesehatan awal kepada fasilitas rujukan lanjut
karena berbagai sebab.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam
2. TUJUAN merujuk pasien agar tercapai proses rujukan yang
sistematis sehingga dapat berlangsung dengan baik.
1. SK Kepala UPT Puskesmas No. tahun 2017
tentang pelayanan rawat jalan
3. KEBIJAKAN 2. SK Kepala UPT Puskesmas No. tahun 2017
tentang Tim Pelaksana Pelayanan UGD 24 Jam UPT
Puskesmas Kopo
1. Permenkes No. 001 tahun 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan
2. Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada JKN
4. REFERENSI 3. Permenkes RI No.5 Tahun 2014 tentang Panduan
Praktik Klinis Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
1. Persiapan Alat dan Bahan:
a. Alat tulis
b. Rekam Medis
c. Surat Rujukan
d. Formulir Rujukan
5. PROSEDUR/
e. Buku Register Rujukan
LANGKAH-
f. Printer
LANGKAH
g. Komputer/Laptop

2. Petugas yang melaksanakan:

a. Dokter/Dokter
b. Dokter Gigi
 c. Paramedis
d. Petugas pendaftaran

3. Langkah-langkah :
a. Dokter/Dokter Gigi melakukan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
medik untuk menentukan diagnosa utama dan
diagnosa banding.
b. Dokter/Dokter Gigi menentukan kriteria pasien
yang dirujuk harus memenuhi salah satu atau
beberapa dari :
a) Hasil anamnesa sudah dapat dipastikan tidak
mampu diatasi di Puskesmas
b) Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan
tidak mampu diatasi di Puskesmas
c) Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan
penunjang medis ternyata tidak mampu diatasi
di Puskesmas
d) Memerlukan pemeriksaan penunjang medis
yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus
disertai pasien yang bersangkutan.
e) Apabila telah diobati dan dirawat ternyata
memerlukan pemeriksaan, pengobatan dan
perawatan di sarana kesehatan yang lebih
mampu/tinggi
f) Diagnosa rujukan diluar diagnosa yang harus
ditatalaksana Puskesmas, kecuali bila disertai
penyakit atau kondisi penyerta yang
memperberat, atau menyulitkan sehingga tidak
mungkin dilakukan tatalaksana di puskesmas.
g) Penanganan 144 (seratus empat puluh empat)
diagnosis sesuai kompetensi IVA layanan
primer yang memenuhi kriteria TACC dan
didukung dengan fasilitas kesehatan yang
terbatas maka petugas kesehatan bisa merujuk
pasien sesuai dengan sistem regionalisasi RS
rujukan
c. Dokter/Dokter Gigi melakukan rujukan sesuai
regionalisasi dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Rumah Sakit dan PONED:
1) RS Immanuel
2) RS Santosa Kopo
3) RS Sartika Asih
4) RSKIA Kota Bandung
5) UPT Puskesmas Pagarsih
b) Regionalisasi sistem rujukan berlaku untuk
rujukan pasien yang tidak dalam keadaan
darurat dan pasien rutin hemodialisa.
c) Regionalisasi sistem rujukan merupakan daftar
Rumah Sakit yang bekerja sama dengan BPJS,
ASKES, Jamkesda, Jamkesmas, Asuransi
Kesehatan Lain disesuaikan dengan kartu
jaminan pasien.
d) Regionalisasi rujukan harus bertahap dari
fasyankes primer ke RS sekunder selanjutnya
ke RS rujukan regional dan terakhir ke RS
rujukan provinsi.
d. Dokter/Dokter Gigi mencatat keterangan rujukan
pasien ke dalam rekam medis
e. Dokter/Dokter Gigi memasukkan keterangan
rujukan pasien ke dalam aplikasi pcare (pasien
BPJS) dan simpus
f. Dokter/Dokter Gigi melakukan pencetakan surat
rujukan bagi pasien BPJS sedangkan bagi pasien
umum menggunakan formulir rujukan manual
g. Dokter/Dokter Gigi memastikan surat/formulir
rujukan sudah sesuai dengan poli dan rumah sakit
yang ditentukan
h. Dokter/Dokter Gigi membubuhkan tandatangan
surat/formulir rujukan
i. Dokter/Dokter Gigi memberikan surat/formulir
rujukan kepada pasien dan mengarahkan pasien
kepada paramedis untuk pencatatan
surat/formulir rujukan.
 j. Setelah dilakukan pencatatan surat/formulir
rujukan di buku register rujukan, Paramedis
mengarahkan pasien ke pendaftaran untuk
melegalisasi surat/formulir rujukan.
k. Pasien diperbolehkan pulang

6. HAL-HAL YANG
PERLU Surat rujukan bagi pasien BPJS berlaku selama 1 bulan

DIPERHATIKAN
1. Unit Pendaftaran
2. Unit Pemeriksaan Umum
7. UNIT
3. Unit Pemeriksaan Lansia
TERKAIT
4. Unit Pelayanan KIA, KB & Imunisasi
5. Unit Pelayanan MTBS &MTBM
6. Unit Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut

8. DOKUMEN
TERKAIT
Isi Tanggal Mulai
9. REKAMAN No Yang Diubah
perubahan Berlaku
HISTORIS
PERUBAHAN