PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KREBET
Jln. Gawang Utara No 55 Krebet Pilangkenceng
Telp. ( 0351 ) 386379 Madiun
MADIUN 63154

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET KABUPATEN MADIUN
NOMOR : 188.4/ 038/ KPTS/ 402.102.13/2023
TENTANG
RUJUK BALIK
UPT PUSKESMAS KREBET

KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET

Menimbang : a. Bahwa Puskesmas sebagai salah satu sarana

kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat
penting dalam meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat;
b. Bahwa rujukan pasien sebagai integral dari
pelayanan kesehatan harus diselenggarakan secara
bermutu, merata, dan terjangkau sangat diperlukan
untuk mendukung pelayanan kesehatan yang baik di
UPT Puskesmas Krebet;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan
b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPT
Puskesmas Krebet tentang Rujukan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 82
tahun 2018, tentang Jaminan Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 47 tahun 2018, tentang Pelayanan
Kegawatdaruratan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 43 tahun 2019, tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET

TENTANG RUJUKAN PASIEN UPT PUSKESMAS
KREBET
KESATU : Kebijakan pelaksanaan rujukan di UPT Puskesmas
Krebet dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan
prosedur sebagaimana tercantum dalam Lampiran;

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dan apabila di kemudian hari terjadi perubahan dan
terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : MADIUN
PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET,

dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI

NIP. 196801202002122003
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET
NOMOR : 188.4/038/KPTS/402.102.13/2023
TENTANG
RUJUKAN UPT PUSKESMAS KREBET

1. Jika kebutuhan pasien akan pelayanan tidak dapat dipenuhi oleh

Puskesmas, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang
mampu menyediakan pelayanan berdasarkan kebutuhan pasien.
2. Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi tentang kondisi
pasien dituangkan dalam surat pengantar rujukan, yang meliputi:
a. Kondisi klinis pasien
b. Prosedur, dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut.
3. Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur termasuk
alternatif rujukan sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat.
4. Komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang lebih mampu dilakukan
untuk memastikan kemampuan dan ketersediaan pelayanan di FKRTL
melalui aplikasi SISRUTE dan Pcare BPJS.
5. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan standar
rujukan
6. Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi
tentang rencana rujukan, meliputi:
a. Alasan rujukan
b. Fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan
lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat memutuskan
fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus
dilakukan.
7. Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib
diupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan
pilihan pasien agar pasien memperoleh kepastian mendapat pelayanan
sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya.
8. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana
 medis dan keluarga yang menemani termasuk pilihan fasilitas kesehatan
rujukan) selama proses rujukan.
9. Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan
penerima rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien
dan tindakan yang telah dilakukan.
10. Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi
pasien memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi
pasien kepada petugas penerima transfer pasien.
11. Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pasien yang dirujuk balik
dari FKRTL dilaksanakan tindak lanjut sesuai dengan umpan balik
rujukan dan dicatat dalam rekam medis.
12. Jika Puskesmas menerima umpan balik rujukan pasien dari fasilitas
kesehatan rujukan tingkat lanjut atau fasilitas kesehatan lain, maka
tindak lanjut dilakukan sesuai prosedur yang berlaku melalui proses
kajian dengan memperhatikan rekomendasi umpan balik rujukan.
13. Dalam pelaksanaan rujuk balik harus dilakukan monitoring dan
dokumentasi proses pelaksanaan rujuk balik.

DAFTAR SOP LAYANAN KLINIS:

1. SOP Rujukan
2. SOP Tindak Lanjut Umpan Balik FKRTL
3. SOP Rujuk Balik

KEPALA UPT PUSKESMAS KREBET,

dr. ERLINA SRI ORBANINGWATI

NIP. 196801202002122003