PELAPORAN KEJADIAN

IKUTAN PASCA IMUNISASI

( KIPI )
No. Dokumen :
SS/SPO/ADMEN/ /201
Terbitan :
SOP No.Revisi :
Tgl Terbit :
Halaman : 1/2

UPT Puskesmas Rina Andriyani

Sumbersari Bantul NIP.198410172010012 012
A. Pengertian Suatu tindakan pelayanan yang dilakukan untuk melaporkan
kasus KIPI
B. Tujuan Sebagai acuan dalam pelayanan yang dilakukan untuk
melaporkan saat ada kejadian kasus KIPI
C. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumbersari Bantul
No..............................tentang

D. Referensi Permenkes RI Nomor 12 Tahun 2017 Tentang

Penyelenggaraan Imunisasi
E. Alat dan bahan Formulir KIPI serius
Formulir KIPI non serius
F. Prosedur Tahapan
KIPI non serius
1. Lakukan rekapitulasi laporan KIPI
2. Berikan laporan kepada kepala puskesmas sebagai
penanggung jawab puskesmas
3. Laporkan hasil rekapitulasi ke dinas kesehatan kota
metro setiap bulannya.
KIPI serius
1. Lakukan sementara via telephon kepada dinas

G. Unit terkait
H. Dokumen terkait
kesehatan kota metro 1 x 24 jam setelah laporan KIPI
serius diterima
2. Lakukan pelacakan oleh tim pelacak
3. Lengkapi laporan KIPI serius dan formulir incestigasi
4. Lakukan koordinasi dengan komda KIPI
5. Membuat kesimpulan hasil pelacakan lakukan
penilaian pelayanan imunisasi
6. Buat saran perbaikan untuk kasus Karena kesalahan
prosedur
7. Mengirimkan laporan hasil pelacakan tersebut ke dinas
kesehatan kota metro.
Ruang Imunisasi
a. Rekam medis
b. Buku pencatatan KIPI

I. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
KOP KOP
1. Penomeran dokumen 1. Penomoran dokumen
2. Punulisan : SOP UKP 2. Penulisan : SOP
3. Tidak terdapat logo Puskesmas 3. Terdapat logo Puskesmas
4. Tanda tangan kepala UPT 4. Tanda tangan kepala UPT
Puskesmas : di atas nama Puskesmas Sumbersari
Bantul
5. Nama Kepala UPT Puskesmas 5. Nama Kepala UPT
Sumbersari Bantul : A. Puskesmas Sumbersari
Durohim. Bantul :Rina Andriyani