PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

PKM WULANDONI – KEC. WULANDONI

Jln. Trans Wulandoni No. – Telp. – Fax:-

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

No. / PWDN.006 / SPW/ / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................
NIP : .............................................
Jabatan : Dokter Puskesmas
Melimpahkan wewenang dalam hal Pelaksanaan Tugas dokter (membuat
diagnosa dan memberikan resep) kepada:
Nama : ...................................................
NIP : .................................................
Jabatan : ....................................................
Terhitung mulai dari tgl...................................s/d tgl................................
Demikian surat pelimpahan wewenang ini dibuat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya secara bertanggung jawab dan atas kerja samanya
diucapkan limpah terima kasih.

Wulandoni,...........................

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang,

Perawat/ Bidan Dokter Puskesmas.

............................................ dr............................................
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Wulandoni

Dominikus P. Kapuka, SKM

NIP.19721109 199603 1 004