Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LEWOLEBA

FORM RUJUKAN KLINIK SANITASI


Tanggal
Pemeriksa
Nama Pasien/ Klien
No. RM
Alamat
Bagian Asal/ Poli
Bagian Tujuan

Diagnosa 1. Diare
2. Malaria
3. DBD
4. Penyakit Kulit
5. Kecacingan
6. ISPA
7. TB Paru
8. Keracunan Makanan
9. Keracunan B3
10. Flu Burung
11. Chikungunya
12. Filariasis

Pemeriksa

(………………………………………..)

Anda mungkin juga menyukai