FORMULIR PENYELIDIKSN EPIDEMIOLOGI (PE) TERSANGKA DBD

Kelurahan : ………………………………………………….
Kecamatan : Nubatukan
Puskesmas : Lewoleba
Hasil Pemeriksaan
Petekie / Jumlah Tempat Jumlah
Nama Tersangka / penderita / Tanda TGL Masuk TGL Keluar Jumlah Jumlah
No Nama KK Demam Tanda Uji RDT Penampungan Abate yg di KET
Usia (Thn) Renjatan / RDT NS1 Jentik (+/-) RS RS Sumur Gali Kaporit
*) Perdarahan Toumikuet IgM/IgG Air Beri
syok
lain

*) Termasuk yang menderita panas ± minggu yang lalu.

Hasil PE :…………………………………………………………(Positif ** / Negatif )

Kesimpulan : Ya Tdk
• Perlu Pengasapan (Fogging)
• Larvasida ( Abatesasi )
• PSN 3 Plus
• Penyuluhan

**) Positif : harus memenuhi 2 kriteria :

1. jika ditemukan 1 atau lebih penderita infeksi dengue lainnya dan / ada ≥ 3 suspek/ tersangka infeksi dengue, dan
2. Ditemukan Jentik (≥ 5 %) dari rumah / bangunan yang diperiksa

Negatif : jika tidak memenuhi 2 (dua) Kriteria Positif .

……………………………….,…………………….
Petugas Pelaksana PE,

_________________________________
NIP.