PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEUNUDDON
Jln. Pante Breuh-Ulee Rubek Desa Tanjong Pineung Kec. Seunuddon Kode Pos 24393
Email. puskesmasseunuddon@gmail.com

BUKTI PELAYANAN AMBULAN

Dengan ini menyatakan telah diberikan Pelayanan Ambulan oleh Pukesmas Seunuddon
yang di lakukan pada:

Nama Peserta :. ...................................................................................................................................

No.identitasi Peserta :......................................................................................................................................
Alamat :…………………………………………………………………...........................................
...................................................................................................................................

Hari/Tanggal :hari ............................/tanggal.........................................................

Jam Berangkat dari Faskes Perujuk:........................................WIB
Jam tiba di RS tujuan rujukan :.........................................WIB
Pukesmas :SEUNUDDON
RS Penerima Rujukan :................................................................................................................

Dokter/petugas Petugas Rujukan Pasien/Anggota keluarga

Yang Menerima Rujukan

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEUNUDDON
Jln. Pante Breuh-Ulee Rubek Desa Tanjong Pineung Kec. Seunuddon Kode Pos 24393
Email. puskesmasseunuddon@gmail.com

SURAT REKOMENDASI MEDIS

UNTUK MENDAPATKAN PELAYANAN AMBULAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Jabatan : Dokter Umum
Instansi :PUKESMAS SEUNUDDON
No.HP :

Dengan ini menyatakan :

Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Diagnosa :
No.HP Pasien/keluarga:

Berdasarkan hasil pemeriksaan sebagaimana yang tercantum pada surat keterangan

medis terlampir.dengan ini saya selaku dokter yang merawatnya,merekomendasikan
pasien tersebut untuk mendapatkan pelayanan ambulan yang disertai upaya atau
kegiatan menjaga kestabilan kondisi pasien selama proses rujukan untuk kepentingan
penyelamatan nyawa pasien,atas pertimbangan indikasi medis sebagai berikut:

1. . ................

2. . ................

3. ..................

Dengan surat rekomendasi ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Seunuddon, ..........................2021
Dokter yang merekomendasikan

dr… …………..
Nip.

SURAT KETERANGAN MEDIS

 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEUNUDDON
Jln. Pante Breuh-Ulee Rubek Desa Tanjong Pineung Kec. Seunuddon Kode Pos 24393
Email. puskesmasseunuddon@gmail.com

Nomor : 445 / / PKM /2021

Nama Pasien :.................................. umur:................. jenis kelamin:

Alamat :........................................................................................................
Tanggal Masuk :................................. pukul :.....................WIB

Anamnese ketika masuk :.............................................................................................

..........................................................................................
. ........................................................................................
Alasan dirujuk :..........................................................................................
..........................................................................................
Tujuan Rujuk :..........................................................................................

Tujuan vital ketika dirujuk:Tensi:........ mmHg Nadi: x/menit

Respirasi : x/menit suhu:

Kesadaran ketika dirujuk : CM/samnolen/sopor/koma(GCS=..................................)

Pemeriksaan Fisik :
Kepala :..... Mata :.........

Leher :....... Thorax :.........

Abdomen:.......... Ekstremitas:........

Lain-lain :..........

Pemeriksaan Penunjang :........................................................................................

Diagnosis sementara :.......................................................................................

Terapi yang diberikan :.......................................................................................

Anjuran /keterangan lain:........................................................................................

.........................................................................................
.........................................................................................

Mengetahui, Seunuddon ,......................................2021

Kepala Pukesmas Dokter yang merujuk

Ismail.SKM dr. ………………..

Nip. 19691009 199101 1 001 Nip.