PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA
RINGKASAN MASUK KELUAR No.Registrasi
Nama Lengkap Pasien : No. Rekam Medis

Tempat Tanggal Lahir :............................................Agama :..................................................

Kebangsaan :...........................................Pekerjaan :..................................................
Pendidikan :........................................... Status Perkawinan Kawin Janda
Alamat Lengkap : Belum Kawin Duda

Dirawat Yang Ke :...................................................

Tanggal Masuk :...................................................... Jam : Dikirim Oleh : Dokter
Cara Masuk Melalui : Poli Rawat Jalan Bidan/Perawat
UGD Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab : Alamat Penanggung Jawab :

Ruang Perawatan :..................................................... Kelas :................... Unit :................. Unit :................

Dipindahkan Ke ruang :........................................... Kelas :................... Tanggal :............. Tanggal :......................

Diagnosa Masuk :.....................................................................................................................................................

Diagnosa Akhir :.....................................................................................................................................................
Diagnosa Utama :.....................................................................................................................................................
Penyebab Luar Cidera/Keracunan/ :..........................................................................................................................
Tindakan Operasi :................................................................Jenis Operaisi :.............................................................
Tindakan Anastesi :...................................................................................................................................................
Infeksi Nosokomial :................................................................. Penyebab Infeksi :..................................................
Komplikasi :......................................................................................................................
Patologi :......................................................................................................................
Imunisasi Yang Pernah didapat :
1. BCG 4. TFT
2. DPT 5. CAMPAK
3. POLIO 6. .........................................
Imunisasi yang pernah diperoleh selama Transfusi darah :............... Cc

Keadaan keluar : Cara keluar :

1. Sembuh 1. Diijinkan pulang
2. Membaik 2. Pulang Paksa
3. Belum Sembuh 3. Lari
4. mati < 48 jam 4. Pindah Ke............................
5. mati >48 jam 5. Rujuk Ke...............................

Ledeunu, ........................... 2023

Dokter Yang Merawat

..................................................................
.............................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SABU RAIJUA
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS LEDEUNU
KECAMATAN RAIJUA
LEMBAR PERNYATAAN UNTUK DIRAWAT

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :..................................................................... Jenis Kelamin :..........
Umur :.....................................................................
No.KTP/SIM/Tanda Pengenal lain :.....................................................................
Alamat :.....................................................................
......................................................................
Hubungan Keluarga dengan Pasien :.....................................................................

Bahwa setelah mendapat penjelasan sepenuhnya tentang tujuan untuk dirawat dan pemeriksaan di Puskesmas Ledeunu
pasien bersedia mengikuti peraturan tersebut .
Dengan ini Menyatakan persetujuan perawatan terhadap pasien :

Nama :........................................................................... JK :....................

Umur :...........................................................................
NO KTP :...........................................................................
NO. BPJS/JAMKESDA :...........................................................................
Alamat :...........................................................................

Kelas Perawatan :
Dengan Biaya perawatan atas tanggungan : TUNAI/BPJS/JAMKESDA/.....................

Ledeunu, ..........................., 2023

Dokter/Petugas Puskesmas Ledeunu Yang memberi Pernyataan
 ASUHAN Nama :.................................................................. No.RM :
KEPERAWATAN Umur :.................................................................. JK :...........
(Diisi oleh Paramedis) Ruang:..................................................................
Tanggal Jam Catatan Perawatan TTD/Nama
 CATATAN Nama :.................................................................. No.RM :
PERAWAT/BIDAN Umur :.................................................................. JK:...............
(Diisi oleh Paramedis) Ruang:..................................................................
Tanggal Jam Pengobatan dan Diet Catatan TTD
 Nama :............................................................ No.RM :..............
Umur :............................................................ JK :..........
HASIL PEMERIKSAAN Ruangan :............................................................
Alamat :............................................................
Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal

Tanggal
Tanggal

Tanggal

Nama :............................................................ No.RM :..............

GRAFIK Umur :............................................................
Ruangan :............................................................
(Diisi oleh Paramedis) Alamat :............................................................
 PERJALANAN PENYAKIT :............................................................
Nama No.RM :..............
INTRUKSI DOKTER :............................................................
Umur
(Diisi oleh Ass. Dokter) :............................................................
Ruangan
:............................................................
Alamat
TANGGAL JAM PERJALANAN PENYAKIT INTRUKSI DOKTER TANDA
TANGAN
 STATUS RAWAT NGINAP

No.Indeks :
No. Buku Reg :

IDENTITAS :
Nama : Tanggal Masuk :
Nama KK : Ruangan :
Umur penderita : Penderita : Umum/PHB/ Gratis
Jenis kelamin : No Kartu :
Agama : Alamat :
Tanggal lahir :
Alasan Keluar : Sembuh / Dirujuk / Pulang paksa /Meninggal
Anamnese :

PEMERIKSA FISIK :
TD : _____mmHg. Suhu : ___ Nadi :___________x/mnt Napas:___________x / Menit
PEMERIKSAAN LABORATURIUM :
Tanggal : Hasil :

DIAGNOSA

KARTU OBSERVASI
Tanggal Jam Perkembangan Penyakit T S N Instruksi Dokter
Tanggal Jam Perkembangan Penyakit T S N Instruksi Dokter
 DAFTAR PEMBERIAN OBAT/TINDAKAN

NAMA PENDERITA :
TGL/BLN/THN
NO PERORAL DOSIS
P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M P S M

PARENTAL

TINDAKAN