AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

No. Dokumen : SOP/UKPP/804/PL/I/2023

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 30 Januari 2023
Halaman : 1/4
UPTD Mangngi Rihi Rona, A.md Kep
NIP: 198103212006041021
PUSKESMAS
LEDEUNU

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiaannya.
2. Tujuan Mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik,
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ledeunu Nomor:
440/AKR/125/UPTD-PL/I/2023 tentang Akses Terhadap Rekam
Medis.
4. Referensi Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis.
5. Prosedur 1. Pihak Internal.
a. Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk
meminjam status rekam medis.
b. Petugas menulis pada buku peminjam status rekam medis.
c. Petugas meletakkan tracer pada tempat map Rekam Medis
yang diambil.
d. Waktu peminjaman 1x24 jam.
e. Berkas rekam medik tidak boleh dibawa keluar dari
puskesmas.
2. Pihak Eksternal.
a. Pihak eksternal yang boleh mengakses rekam medis dalam
hal ini
 Untuk kepentingan kesehatan pasien dan memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan.
  Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
 Permintaan institusi lembaga berdasarkan ketentuan
perundang undangan.
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit
medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
b. Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman
rekam medis.
c. Peminjaman hanya pada lingkungan puskesmas tidak boleh
dibawa ke luar puskesmas.
d. Peminjaman selama jam kerja.
e. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari
puskesmas.
6. Bagan Alur
Petugas mendaftar Mengisi buku
Petugas
pasien register
minta kartu

Petugas poli Petugas melakukan Menyerahkan RM

mencatat hasil di RM pengkajian,pemeriks
aan, diagnose, Kepoli tujuan.
pengobatan

Penyimpanan
Petugas mencatat di Petugas
RM dan
buku register mengembalikan RM
menyembalikan
ke loket
ke rak
pendaftaran

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Petugas pendaftaran
2. Dokter
3. Paramedis
4. Tenaga kesehatan lainnya
9. Dokumen Rekam Medis
Terkait
10. Rekaman
historis No Yg diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD DAFTAR
Tgl. Mulai Berlaku :
KESEHATAN TILIK
PUSKESMAS
LEDEUNU Halaman :

Unit : ……………………………....
Nama Petugas ; ………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku

1 Apakah Petugas pendaftaran meminta kartu berobat

pasien
2 Apakah Petugas pendaftaran mencari rekam medis
pada saat pasien mendaftar
3 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut antrian Jika pasien lupa membawa kartu
berobat atau kartu berobat hilang, petugas
pendaftaran akan menanyakan nama pasien
dan kepala keluarga serta alamat
4 Apakah Petugas pendaftaran mencari nomor rekam
medis pasien di komputer
5 Apakah Jika nomor rekam medis sudah ditemukan,
petugas pendaftaran mencari famili folder di
rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis.
6 Apakah Petugas pendaftaran mengambil CM pasien
yang akan periksa di dalam Family Folder
7 Apakah Petugas pendaftaran mengisi buku register
pelanggan meliputi: nama pasien yang akan
periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam
medik, usia pelanggan dan alamat
pelanggan, klinik tujuan
8 Apakah Petugas pendaftaran menyerahkan rekam
medis pasien kepada petugas yang bertugas
di poliklinik yang dituju oleh pelanggan
9 Apakah Petugas poliklinik menuliskan semua
pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan yang diberikan kepada
pelanggan serta perawatan lebih lanjut di
dalam rekam medis pelanggan dan di dalam
buku register pelanggan yang ada di ruang
poliklinik
10 Apakah Petugas poliklinik menuliskan semua
pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan yang diberikan kepada
pelanggan serta perawatan lebih lanjut di
dalam rekam medis pelanggan dan di dalam
buku register pelanggan yang ada di ruang
poliklinik,
11 Apakah Setelah pelayanan petugas poliklinik
menyerahkan kembali CM kepada petugas
pendaftaran
12 Apakah Petugas pendaftaran menyimpan rekam
medik di dalam famili folder
13 Apakah Petugas pendaftaran menyimpan famili
folder pada rak penyimpanan sesuai dengan
urutan nomor famili folder