AKSES TERHADAP REKAM MEDIS Kepala Puskesmas

Kramatsari
No Kode :
Terbitan :
No Revisi :

PUSKESMAS SP Tgl Mulai Berlaku :1

September
KRAMATSARI dr. Atikah
O Halaman
2015
:1/3 NIP.196504112007012006

1. Tujuan Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis

2. Kebijakan Sebagai pedoman untuk mengakses rekam medis pasien

Pelaksanaan akses terhadap rekam medis harus mengikuti langkah-

langkah yang tertuang dalam SPO

3. Elemen 7.4.3 Ep.6

Akreditasi
3. Ruang lingkup Rawat Jalan

3. Definisi a. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara
lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah
diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
b. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan
selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya,
c. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan
tanggung jawabnya
d. Rekam medis pasien Puskesmas Selomerto disimpan dalam bentuk
family folder
4. Prosedur 1. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien
2. Petugas pendaftaran mencari rekam medis pada saat pasien mendaftar
3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat atau kartu berobat hilang,
petugas pendaftaran akan menanyakan nama kepala keluarga dan
alamat dimana pasien tinggal.
4. Petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis pasien di buku arsip
nomor rekam medis sesuai alamat tempat pasien tinggal
5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, petugas pendaftaran
mencari famili folder di rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis.
6. Petugas pendaftaran menanyakan anggota keluarga yang akan
periksa
7. Petugas pendaftaran mengambil lembar status pasien yang akan
periksa di dalam Family Folder,
8. Petugas pendaftaran membubuhkan tanggal periksa dan usia
pelanggan di dalam lembar status rekam medis,
9. Petugas pendaftaran mengisi buku register pelanggan meliputi: nama
pelanggan yang akan periksa, nama kepala keluarga, nomor rekam
medik, usia pelanggan dan alamat pelanggan,
10. Petugas pendaftaran menyerahkan rekam medis pasien kepada
petugas yang bertugas di poliklinik yang dituju oleh pelanggan.
11. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan,
menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pelanggan
12. Petugas poliklinik menuliskan semua pengkajian, pemeriksaan,
diagnosa dan pengobatan yang diberikan kepada pelanggan serta
perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pelanggan dan di dalam
buku register pelanggan yang ada di ruang poliklinik,
13. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis pelanggan kepada
petugas pendaftaran
14. Petugas pendaftaran menyimpan rekam medik di dalam famili folder
15. Petugas pendaftaran menyimpan famili folder pada rak penyimpanan
 sesuai dengan urutan nomor famili folder

5. Diagram Alir

Petugas minta kartu Petugas mencari Mengisi buku Menyerahkan

RM,membubuhkan register RM ke poli
tgl tujuan.

Petugas Petugas mencatat Petugas poli Petugas melakukan

mengembalikan RM di buku regisret rj mencatat hasil di pengkajian,pemerik
ke loket pendaftaran RM saan, diagnose,
pengobatan

Penyimpanan RMdi FF dan

menyembalikan ke rak

6. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008

7. Dokumen  Buku register

Terkait  Rekam medik

8. Distribusi  Loket pendaftaran

 Rawat jalan
 Igd

9. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Yang Dirubah Isi Perubahan
Diberlakukan
 AKSES TERHADAP REKAM MEDIS Disahkan oleh
Kepala Puskesmas
No Kode :
Terbitan :

DAFTAR No. Revisi :

Tgl. Mulai :
TILIK
Berlaku :
PUSKESMAS dr.Atikah
Halaman :
KRAMATSARI NIP.19650411 200701 2 006

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku

1 Apakah petugas pendaftaran meminta kartu berobat
pasien?
2 Apakah petugas pendaftaran mencari rekam medis
pada saat pasien mendaftar?
3 Apakah jika pasien lupa membawa kartu berobat
atau kartu berobat hilang, petugas
pendaftaran akan menanyakan nama
kepala keluarga dan alamat dimana pasien
tinggal?

4 Apakah petugas pendaftaran mencari nomor rekam

medis pasien di buku arsip nomor rekam
medis sesuai alamat tempat pasien tinggal?
5 Apakah jika nomor rekam medis sudah ditemukan,
petugas pendaftaran mencari famili folder
di rak penyimpanan sesuai dengan nomor
rekam medis?
6 Apakah petugas pendaftaran menanyakan anggota
keluarga yang akan periksa?
7 Apakah Petugas pendaftaran mengambil lembar
status pasien yang akan periksa di dalam
Family Folder?
8 Apakah petugas pendaftaran membubuhkan
tanggal periksa dan usia pelanggan di
dalam lembar status rekam medis?
9 Apakah petugas pendaftaran mengisi buku register
pelanggan meliputi: nama pelanggan yang
akan periksa, nama kepala keluarga, nomor
rekam medik, usia pelanggan dan alamat
pelanggan?
 10 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam
medis pasien kepada petugas yang bertugas
di poliklinik yang dituju oleh pelanggan?

11 Apakah petugas poliklinik melaksanakan

pengkajian, pemeriksaan, menentukan
diagnosa dan pengobatan kepada
pelanggan?
12 Apakah petugas poliklinik menuliskan semua
pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan
pengobatan yang diberikan kepada
pelanggan serta perawatan lebih lanjut di
dalam rekam medis pelanggan dan di
dalam buku register pelanggan yang ada di
ruang poliklinik?

CR: …………%

………………..

Pelaksana / Auditor

(…………………)