KOP SURAT

Batang, Juni 2022

Nomor : (wajib diisi) Kepada :

Sifat : Penting Yth. PPO GF TB Jawa Tengah
Lampiran : 1 Berkas Dinas Kesehatan Prov. Jateng
Perihal : Klaim Layanan pasien di Semarang

Bersama ini kami mengajukan klaim pelayanan Biaya Pengemasan Dan

Pengiriman Spesimen/Contoh Uji dari faskes ke faskes TCM di Puskesmas/
RS ............. sebagai berikut :

N Bulan pelayanan Biaya pengemasan Biaya pengiriman Total tagihan

o
1 April 2022 Rp. 750.000,-
2 Mei 2022 Rp. 500.000,-
3 Juni 2022 Rp. 300.000,-
Total Klaim Rp. 1.550.000,-

Pembayaran klaim dapat ditransfer ke rekening :

Nama Bank :
Pemegang Rekening :
Nomor Rekening :
(Untuk biaya transfer mohon tidak dipotongkan dari jumlah tagihan)
Untuk memudahkan pengecekan selanjutnya mohon :
1. Menuliskan nama pengirim saat melakukan transfer
2. Menginformasikan kepada Puskesmas/RS ........... melalui Bendahara
Penerima atau Staf Penerima ( NAMA / No HP )
3. Mengirimkan bukti transfer pembayaran melalui email ke ……………..
Demikian atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas / Direktur RS

NAMA
NIP
 KOP SURAT

Nomor : (wajib diisi)

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Tagihan biaya pengemasan spesimen sampel TCM
bulan April – Juni 2022

Kepada Yth :
PPO GF-TB JAWA TENGAH
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24, Kantor GF-TB Lantai IV
Semarang

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan pengemasan spesimen dahak untuk sampel TCM
bulan April – Juni 2022 di Puskesmas ………………sebesar Rp. 300.000,- Terbilang :
Tiga Ratus Ribu Rupiah dengan perincian sebagai terlampir

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kendal : Juni 2022

Kepala Puskesmas / Direktur RS

NAMA
NIP
 KOP SURAT

Nomor : (wajib diisi)

Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Tagihan biaya pengiriman spesimen sampel TCM
bulan April – Juni 2022

Kepada Yth :
PPO GF-TB JAWA TENGAH
Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
Jl. Piere Tendean No. 24, Kantor GF-TB Lantai IV
Semarang

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan tagihan pengiriman spesimen dahak untuk sampel TCM
bulan April – Juni 2022 di Puskesmas ………………sebesar Rp. 300.000,- Terbilang :
Tiga Ratus Ribu Rupiah dengan perincian sebagai terlampir

Demikian atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kendal : Juni 2022

Kepala Puskesmas / Direktur RS

NAMA
NIP
 Tolok Ukur : GF-ATM
Th. Anggaran : 2022
SURAT BUKTI PEMBAYARAN
Nomor :
M.A :

Telah terima dari : GF ATM Komponen TB Provinsi Jawa Tengah

Uang sebesar : Rp. 1.550.000,-

(Satu Juta Lima Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Guna membayar : Pembayaran klaim kirim packing TW 2 tahun 2022 (April - Juni) Puskesmas Plantungan
Kabupaten Kendal : 62 spesimen x 25.000 = Rp. 1.550.000,-

Mengetahui Semarang, 2021

Kepala Puskesmas Diterima oleh :
Wonotunggal

Nama : Anang Arfian

Alamat/Jab. : Analis Kesehatan
Nama
NIP
Barang/pekerjaan tsb telah dilaksanakan
dengan lengkap dan baik.

Setuju Dibayar Lunas Dibayar

PPO GF ATM Komponen TB FA GF ATM Komponen TB
Jawa Tengah Jawa Tengah

Dr. Irma Makiah Nur Idzni Ratnawati, SE

 KOP SURAT

Kepada Yth :
Kepala RSUD Batang
Klinik TB DOTS
di tempat

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan spesimen dahak untuk dilakukan pemeriksaan TCM (Tes
Cepat Molekuler) dengan daftar sebagaimana dibawah ini :

REKAPITULASI SPESIMEN SEPUTUM YANG DILAKUKAN PEMERIKSAAN TCM

PUSKESMAS ………………….. KABUPATEN BATANG
BULAN APRIL-JUNITAHUN 2022

N NAMA IDENTITAS UMUR JK ALAMAT ALAS AN TANGGAL

O SEDIAAN PEMERIKSAA KIRIMAN
N
1 Muchtar 22/P3324……… 29 L Kendal 1/2 Kendal Diagnosis TBC 01-Apr-22
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kendal : April 2022

Kepala Puskesmas / Direktur RS

NAMA
NIP