PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. A.Yani no.62 Kesamben Telp (0342) 331533

Kesamben, 17 Januari 2018

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Kebutuhan Reagen JKN Kabupaten Blitar
cq Bidang PSDK
di Blitar

Sehubungan dengan upaya peningkatan pelayanan kesehatan masyarakat

diwilayah UPT Puskesmas Kesamben maka dipandang perlu melengkapi ketersediaan
BMHP / AMHP.
Dengan adanya kekosongan reagen di UPT Puskesmas Kesamben , maka kami
mengusulkan pembelanjaan kebutuhan reagen ke Dinas Kesehatan. Adapun daftar
kebutuhan BMHP/AMHP Laboratorium sebagaimana terlampir.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Kesamben

dr.Rofiq Ahmad
NIP.198503212011011014
LAMPIRAN 1

USULAN KEBUTUHAN REAGEN

UPT PUSKESMAS KESAMBEN
JANUARI 2018

No Nama Reagen Satuan Jumlah

1 Stik GDA pak 10
2 Stik asam urat Pak 10
3 Stik Colestreol pak 9
4 Golongan darah set 1
5 Hb Stik box 4
6 Tabung EDTA pak 2
7 UL verity Pak 2
8 Poch D Pak 2
9 Poch L Pak 2
10 Quality control Pak 1
11 Cell clean Pak 1
12 Widal set 2
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. A.Yani no.62 Kesamben Telp (0342) 331533

Blitar, 23 Januari 2018

Nomor : 900/ /409.104.16/2018 Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pimpinan Bank BRI
Perihal : Permohonan Bank Statement Cabang Blitar
di -
BLITAR

Menindaklanjuti surat Badan Pemeriksa Keuangan Perwakilan Provinsi Jawa

Timur Nomor : 01/Interim LKPD/Kab.Blitar/01/2018 tanggal 19 Januari 2018 Perihal
Pemberitahuan Pemeriksaan LKPD TA 2017 Pada Pemerintah Kabupaten Blitar terkait
dengan Permintaan BPK tentang Bank Statement atas Saldo Rekening Bendahara
Pengeluaran Puskesmas Kesamben No. Rekening 000901001189304 per 31
Desember 2017 Hard Copy.
Demikian atas kerjasamanya disampaikan trimakasih.

Kepala Puskesmas Kesamben

dr. Rofiq Ahmad

NIP.198503212011011014
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. A.Yani no.62 Kesamben Telp (0342) 331533

Blitar, 24 Januari 2018

Nomor : 900/ /409.104.16/2018 Kepada
Lampiran : Yth. Sdr. Pimpinan Bank BRI
Perihal : Permohonan Bank Statement Cabang Blitar
di -
BLITAR

Kami memberikan surat pernyataan ini sehubungan dengan Pemeriksaan

Pendahuluan KLPB TA. 2017 pada Pemerintah Kabupaten Blitar atas Pengelolaan
Rekening Pemerintah Daerah periode 1 Januari 2017 sampai dengan 31 Desember
2017.

Kami menyatakan bahwa sampai dengan tanggal 31 Desember 2017 Pemerintah Kabupaten Blitar pada
Puskesmas Kesamben Dinas Kesehatan Kab Blitar hanya memiliki satu buah rekening yang terbagi di
dalam satu Bank, dengan rincian sebagai berikut:
no Nama No. Dibuka Saldo Per Status Tujuan Nomor SK
Bank Rekening Sejak 31 Des Pembukaan Pembukaan
2017
1 Bank BRI 000901001 05-06-2014 400.464.78 Aktif Menampung 188/230/409.012/K
cabang 189304 2 dana JKN PTS/2014
Blitar keperluan
belanja
Puskesmas
Kesamben

Adapun selain dari rekening di atas adalah di luar sepengetahuan kami dan bukan
merupakan bagian dari rekening kas Puskesmas Kesamben.
Mengetahui,
Demikian pernyataan ini
Kepala Puskesmas kami buat dengan sebenarnya dan
Kesamben apabila JKN,
Bendahara pernyataan yang
kami buat ini tidak benar maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan

dr. Rofiq Ahmad Emilda Triwibekti

NIP.198503212011011014 NIP.19820515 200604 2 025