Surat Delegasi Wewenang

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMASKEMURANG WETAN
Jl.Lombok No.301 Kemurang Wetan Kec Tanjung-Kab.Brebes 52254
Telp (0283) 8800349 No. Hp/WA 087764232494
Kemurang Wetan, 02
April 2018
Nomor : 440/102/IV/2018 Yth, Kepala Dinas
Kesehatan Lampiran : 1 lembar
Kabupaten Brebes
Perihal : Permohonan Pendelegasian Di
Wewenang Brebes
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa di Puskesmas Kemurang Wetan perlu
adanya pendelegasian wewenang dari Apoteker Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes. Untuk itu kami mohon Surat Pendelegasian Wewenang Apoteker kepada
Assisten Apoteker, Bidan desa di pustu 5 PKD yang mengelola obat Puskesmas
Kemurang Wetan, di wilayah puskesmas kemurang wetan. (Lihat Tabel)
Demikian atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan terimakasih.
Kepala Puskesmas Kemurang

Wetan
dr. Aris Setiawan

NIP. 19710218 200604 1 008
No Nama TTK (Bidan / NIP. Jabatan Pusk/Pustu/PKD
Perawat)
1 Noor Hidayati, Amd. 19841117 201001 2 028 Asisten Pusk. Kemurang Wetan
AFM Apoteker
2 Indah Rodiyanah, - Asisten Pusk. Kemurang Wetan
Amd. Far Apoteker
3 Mutoharoh, AMK - Obat Pustu Obat Pustu
4 Dahlan Azhari, - Obat Pusling Obat Pusling
Amd. Kep
5 Emma N, Amd. Keb 19811121 201704 2 001 PKD PKD Tegongan
Tegongan
6 Riska Nurrida, Amd. 19881210 201704 2 010 PKD PKD Kemurang Wetan
Keb Kemurang
Wetan
7 Dwi Nurningsih, 19861016 201704 2 007 Pusk. Pusk. Kemurang Kulon
Amd. Keb Kemurang
Kulon
9 Maherni Dyah 19820625 200801 2 009 PKD Pejagan PKD Pejagan
S,S.ST
Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp (0283) 8800349 No. Hp/WA 087764232494
E m ai l : p u s k e s m a s k e m u r a n g 0 1 @ g m a i l . c o m
Kemurang Wetan, 02 April 2018

Nomor : 440/103/IV/2018 Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 lembar Kabupaten Brebes
Wewenang Brebes
Dengan hormat,
adanya pendelegasian wewenang dari Dokter Umum Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes. Untuk itu kami mohon Surat Pendelegasian Wewenang Dokter Umum
kepada Perawat Puskesmas Kemurang Wetan di wilayah puskesmas kemurang
wetan. (Lihat Tabel)

Wetan
dr. Aris Setiawan

NIP. 19710218 200604 1 008
Perawat)
1 Rumanto, S.Kep 19670815 198703 1 003 BP Pusk. Kemurang
Wetan
Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp (0283) 8800349 No. Hp/WA 087764232494
Kemurang Wetan,
April 2018
Kabupaten Brebes
Wewenang Brebes
Dengan hormat,
adanya pendelegasian wewenang dari Dokter Gigi Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes. Untuk itu kami mohon Surat Pendelegasian Wewenang Dokter gigi
kepada Perawat gigi Puskesmas Kemurang Wetan di wilayah puskesmas
kemurang wetan. (Lihat Tabel)

Wetan
dr. Aris Setiawan

NIP. 19710218 200604 1 008
No Nama TTK (Bidan / NIP. Jabatan Pusk/Pustu/P
Perawat)
1 Ayyu Fadilah, Amd. KG - BP Gigi Pusk. Kemurang W
DINAS KESEHATAN
Telp (0283) 8800349 No. Hp/WA 087764232494
Kemurang Wetan, 02
April 2018
Kabupaten Brebes
Wewenang Brebes
Dengan hormat,
adanya pendelegasian wewenang dari Rekam Medik Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes. Untuk itu kami mohon Surat Pendelegasian Wewenang Rekam Medik
kepada Pendaftaran Puskesmas Kemurang Wetan di wilayah puskesmas

Wetan
dr. Aris Setiawan

NIP. 19710218 200604 1 008
Perawat)
1 Chusnul Chotimah - RM Pusk. Kemurang Wetan
Lampiran
DINAS KESEHATAN
Telp (0283) 8800349 No. Hp/WA 087764232494
Kemurang Wetan,
April 2018
Kabupaten Brebes
Wewenang Brebes
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan bahwa hasil sursim dari Tim survior di
Puskesmas Kemurang Wetan perlu adanya pendelegasian wewenang dari
Apoteker Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes. Untuk itu kami mohon Surat
Pendelegasian Wewenang Apoteker kepada Assisten Apoteker Puskesmas
Kemurang Wetan, dan Bidan desa, di pustu 5 PKD di wilayah puskesmas

Wetan
dr. Aris Setiawan

NIP. 19710218 200604 1 008
No Nama TTK (Bidan / NIP. Jabatan Pusk/Pustu/P
Perawat)
1 Rumanto, S.Kep 19670815 198703 1 003 BP Pusk. Kemurang W
2 Ayyu Fadilah, Amd. KG - BP Gigi Pusk. Kemurang W
3 Noor Hidayati, Amd. AFM 19841117 201001 2 028 Farmasi Pusk. Kemurang W
4 Chusnul Chotimah - RM Pusk. Kemurang W
5 Suhanto, S. Kep 19660424 199203 1 009 Pustu Pusk. Kemurang W
6 Lynda K N, Amd. Keb 19810302 200604 2 016 Poned Pusk. Kemurang W
7 Emma N, Amd. Keb 19811121 201704 2 001 PKD PKD Tegong
Tegongan
8 Riska Nurrida, Amd. Keb 19881210 201704 2 010 PKD PKD Kemurang
Kemurang
Wetan
9 Dwi Nurningsih, Amd. Keb 19861016 201704 2 007 Pusk. Pusk. Kemurang
Kemurang
Kulon
11 Maherni Dyah S,S.ST 19820625 200801 2 009 PKD Pejagan PKD Pejaga
12 Dahlan Azhari, Amd. Kep - Obat Pusling Obat Puslin
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KEMURANG WETAN
Jl.Lombok No.301 Kemurang Wetan Kec Tanjung, Brebes 52254
T e l p (0 2 8 3 ) 8 8 0 0 3 4 9 N o . H p / W A 0 8 7 7 6 4 2 3 2 4 9 4
Email : puskesmaskemurang01@gmail.com
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG PERAWAT KEPADA TENAGA

PERAWAT LAIN DI PUSKESMAS
Berikut yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rumanto, S. Kep
NIP. : 19670815 198703 1 003
Pangat / Gol : Pembina – IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas
yang seterusnya disebut Pihak I, dan selanjutnya :
No Nama Nip Jabatan
1 Suhanto 19660424 199203 1 009 Perawat
2 Sunarto 19710108 201409 1 001 Perawat
3
Menegaskan bahwa :
1. Pihak I mendelegasian wewenangnya sebagai
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PEMBANGUNAN SUMBER DAYA MANUSIA
APARATUR
J A LAN CISIT U N OMOR 37 BAN D UN G
TELEP ON (022) 2502 428 F AKS IMILE : (022) 2506224 em ai l : i nfoppsdm a@esdm .go.i d
SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN MENTOR
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Mardiyah. SKM
NIP. : 19710619 199103 2 005
Jabatan : Kepala Puskesmas Kemurang Wetan
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I – III/d
Instansi / unit organisasi : Puskesmas Kemurang Wetan
Email : marufmardiyah@gmail.com
No. Telepon : 0813-2422-7276
No. Fax :-
Mendelegasikan tugas sebagai mentor / pembimbing peserta pelatihan dasar calon

Pegawai Negeri Sipil Golongan II atas nama :
Nama : Dewi Layung sari Mardillah, Amd. KG
NIP. : 19920829 201903 2 014
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur – II/c
Email : layungsarid@gmail.com
No. Telepon : 0877-9516-7100
Kepada yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Eva Listiana Endarwati

NIP. : 19780913 201503 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat / Gol. Ruang : Penata – III/c
Email : listiana_eva@yahoo.com
No. Telepon : 0852-6859-3885
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.
......................, Oktober 2019
Mentor Pengganti, Mentor,
dr. Eva Listiana endarwati Mardiyah, SKM

NIP. 19780913 201503 2 001 19710619 199103 2 005
KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
PUSAT PEMBANGUNAN SUMBER DAYA MANUSIA
APARATUR
J A LAN CISIT U N OMOR 37 BAN D UN G
TELEP ON (022) 2502 428 F AKS IMILE : (022) 2506224 em ai l : i nfoppsdm a@esdm .go.i d
SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN MENTOR

NIP. : 19710619 199103 2 005
Email : marufmardiyah@gmail.com
No. Telepon : 0813-2422-7276
No. Fax :-
Mendelegasikan tugas sebagai mentor / pembimbing peserta pelatihan dasar calon

Pegawai Negeri Sipil Golongan II atas nama :
NIP. : 19920829 201903 2 014
Email : layungsarid@gmail.com
No. Telepon : 0877-9516-7100
Nama : dr. Eva Listiana Endarwati

NIP. : 19780913 201503 2 001
Jabatan : Dokter Umum
Pangkat / Gol. Ruang : Penata – III/c
Email : listiana_eva@yahoo.com
No. Telepon : 0852-6859-3885
dari pihak manapun.
......................, November 2019
Mentor Pengganti, Mentor,
dr. Eva Listiana endarwati Mardiyah, SKM

NIP. 19780913 201503 2 001 NIP. 19700619 199103 2 005
DINAS KESEHATAN
T e l p (0 2 8 3 ) 8 8 0 0 3 4 9 , Em a i l : p u s k e s m a s k e m u r a n g 0 1 @ g m a i l . c o m
SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN

TUGAS BENDAHARA PENERIMAAN PEMBANTU PUSKESMAS

NIP. : 19710619 199103 2 005
Mendelegasikan tugas untuk membantu Bendahara Pengeluaran Pembantu

Puskesmas, atas nama :
NIP. : 19920829 201903 2 014
Jabatan : Bendahara Penerimaan Pembantu Puskesmas
Nama : Raveena Vatma Sovie

NIP. :-
Jabatan : Tenaga Administrasi Umum
Pangkat / Gol. Ruang : BLUD
dari pihak manapun.
Brebes, 08 Juni 2020

Bendahara Penerimaan Pembantu Kepala Puskesmas Kemurang Wetan
Pengganti
Raveena Vatma Sovie Mardiyah, SKM

NIP. - NIP. 19700619 199103 2 005

Surat Delegasi Wewenang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Delegasi Wewenang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

Kepala Puskesmas Kemurang

dr. Aris Setiawan

Kemurang Wetan, 02 April 2018

Kepala Puskesmas Kemurang

dr. Aris Setiawan

Kepala Puskesmas Kemurang

dr. Aris Setiawan

Kepala Puskesmas Kemurang

dr. Aris Setiawan

Kepala Puskesmas Kemurang

dr. Aris Setiawan

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG PERAWAT KEPADA TENAGA

Berikut yang bertanda tangan dibawah ini :

SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN MENTOR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mendelegasikan tugas sebagai mentor / pembimbing peserta pelatihan dasar calon

Kepada yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Eva Listiana Endarwati

......................, Oktober 2019

Mentor Pengganti, Mentor,

dr. Eva Listiana endarwati Mardiyah, SKM

SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN MENTOR

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mendelegasikan tugas sebagai mentor / pembimbing peserta pelatihan dasar calon

Kepada yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Eva Listiana Endarwati

......................, November 2019

Mentor Pengganti, Mentor,

dr. Eva Listiana endarwati Mardiyah, SKM

SURAT PERNYATAAN PENDELEGASIAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Mendelegasikan tugas untuk membantu Bendahara Pengeluaran Pembantu

Kepada yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Raveena Vatma Sovie

Brebes, 08 Juni 2020

Raveena Vatma Sovie Mardiyah, SKM

Anda mungkin juga menyukai