PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAMBI
Jalan Surya Sambi No. 84 / 88 Kecamatan Ringinrejo
Telepon (0354) 413090, Email : pusmassambi@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos. 64176

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPTD PUSKESMAS SAMBI KEBUPATEN KEDIRI
DENGAN
CATERING WARLES BU NANIK
TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP UPTD PUSKESMAS SAMBI
KABUPATEN KEDIRI
NOMOR : 442/ /418.25.3.82/2019

Pada hari ini rabu tanggal empat april tahun dua ribu sembilan belas, kami yang bertandatangan
di bawah ini :

1. Nama : dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP : 19731115 200501 1 009
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina (IV/a)
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Sambi
Alamat : Jl. Surya No. 86-88, Ds. Sambi-Kec. Ringinrejo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sambi yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Bagus Ardiansyah

NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang : -
Jabatan : Pemilik Catering Warles Bu Nanik
Alamat : Jl. Surya No. 115 RT. 003 RW. 001, Ds, Sambi, Kec. Ringinrejo
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Catering Warles Bu Nanik, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien di ruang
persalinan UPTD Puskesmas Sambi, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan
kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi pasien dengan ketentuan syarat-syarat sebagai
berikut :
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien di ruang
persalinan UPTD Puskesmas Sambi yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam
rangka membantu pemulihan pasien di ruang persalinan.
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien persalinan adalah untuk pemenuhan kebutuhan
gizi pasien persalinan dalam rangka mempercepat proses pemulihan.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagai dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan di UPTD Puskesmas Sambi.
2. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan selama 1 tahun.
3. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan harus malalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi UPTD Puskesmas Sambi.
4. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan dipenuhi bedasarkan pemesanan
harian.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN
1. PIHAK PERTAMA :
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan / paket makanan minuman pasien
persalinan setiap hari kepada PIHAK KEDUA.
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengolahan makanan minuman pasien
persalinan setiap hari di PIHAK KEDUA sebelum ke UPTD Puskesmas Sambi.
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien
persalinan setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.
d. Minta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan
makanan minuman pasien persalinan tidak sesuai dengan kesepakatan.
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, PIHAK PERTAMA berhak melakukan
pembatalan pemesanan.

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien persalinan setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA.
b. Mengantar makanan minuman pasien persalinan sebanyak 3 kali sehari kepada PIHAK
PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi UPTD
Puskesmas Sambi.
c. Pemenuhan makanan minuman pasien persalinan diantar tepat waktu 1 jam sebelum
jadwal pemberian makanan minuman pasien persalinan serta dalam kondisi kemasan
(tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi UPTD Puskesmas Sambi.
 d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan rentang
waktu perjanjian.
e. Mengganti paket pemesanan makanan minuman pasien persalinan apabila pemesanan
tidak sesuai dengan kesepakatan.

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 4 April 2019 sebagai awal dimulainya
pelaksanaan pemenuhan makanan minuman pasien persalinan di UPTD Puskesmas
Sambi.
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka KEDUA BELAH
PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.
PASAL 6
KETENTUAN LAINNYA
1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat baik
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

PASAL 7
KETENTUAN PENUTUP
1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca diparaf oleh
KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah .
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada rangkap
pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

DITETAPKAN : KEDIRI
PADA TANGGAL : 4 APRIL 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA,

CATERING WARLES BU NANIK KEPALA UPTD PUSKESMAS SAMBI

BAGUS ARDIANSYAH dr. AZIS SAMSURIZAL

NIP. 19731115 200501 1 009