PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEBERIDA
Jln. Lintas Timur Seberida Kode Pos 29355

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS SEBERIDA
DENGAN
RM. MBAK WIWIK

TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DI RUANG RAWAT INAP PUSKESMAS SEBERIDA

Nomor...............................

Pada hari ini Senin tanggal 2 Januari 2017, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Alfajar Harahap

NIP : 197205202006041010

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk 1 (III/d)

Jabatan : Kepala Puskesmas Seberida

Alamat : Jl. Lintas Timur, desa seberida, kecamatan batang

gansal, kabupaten indragiri hulu, RIAU.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Seberida yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Wiwik

Jabatan : Pemilik RM. Mbak Wiwik

Alamat : Jl.Lintas timur, desa kelesa, RT 06, RW 02,

kecamatan seberida, kabupaten indragiri hulu, RIAU

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RM. Mbak Wiwik, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien di ruang
rawat inap Puskesmas Seberida, maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk
melaksanakan kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi pasien dengan ketentuan
syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien di
ruang rawat inap Puskesmas Seberida yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien
dalam rangka membantu penyembuhan pasien di rawat inap
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan
kebutuhan gizi pasien rawat inap dalam rangka mempercepat proses penyembuhan.

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA

Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:

1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di Puskesmas Seberida.
2. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap selama 1 tahun.
3. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi Puskesmas Seberida.
4. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan
pemesanan harian.

PASAL 3

HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan /paket makanan minuman pasien rawat
inap setiap hari kepada PIHAK KEDUA.
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien
rawat inap setiap hari di PIHAK KEDUA sebelum dikirim ke Puskesmas
Seberida.
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien rawat
inap setiap bulan kepada PIHAK KEDUA.
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila
pemesanan makanan minuman pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembatalan pemesanan.
2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA.
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh
ahli gizi Puskesmas Seberida.
c. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam
sebelum jadwal pemberian makanan dan minuman pasien rawat inap serta dalam
kondisi kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli gizi Puskesmas
Seberida.
d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan
rentang waktu perjanjian.
e. Mengganti paket pemesanan makanan minuman pasien rawat inap apabila
pemesanan tidak sesuai dengan kesepakatan.

Pasal 5
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 2 Januari 2017 sebagai awal
dimulainya pelaksanaan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di
Puskesmas Seberida.
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka KEDUA
BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

Pasal 6
KETENTUAN LAIN-LAIN

1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan
diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat
baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

Pasal 7
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca
diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah :
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dibubuhi materai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMILIK RM. MBAK WIWIK KEPALA UPT PUSKESMAS
SEBERIDA

( WIWIK ) ( dr. ALFAJAR HARAHAP )

NIP. 197205202006041010