PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENDO
Jl. Raya Bendo No.116 Kec. Bendo Kode Pos 63384B1
Telepon (0351) 439701 E-mail :bendo.pusk@gmail.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Tanggal :

NAMA
No JENIS MAKANAN JUMLAH
Anak Laki-Laki perempuan PONED

1 Makanan Biasa (MB)

2 Makanan Lunak (ML)

3 Bubur

4 Makanan Diet :

a. Diabetes Mellitus (DM)

b. Rendah Lemak (RL)

c. Rendah Garam (RG)

d. Rendah Purin (RP)

e. Rendah Serat (RS)

f. Tinggi Kalori Tinggi

Protein (TKTP)

Mengetahui :

AHLI GIZI PETUGAS JAGA

(...................................) (......................................)