PEMERINTAH KABUPATEN PULAU TALIABU

UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOBONG

Alamat : JL. Lintas Selatan, Desa Ratahaya, Kec. Taliabu Barat
Email : rsud pulautaliabu@gmail.com Kode Pos.97794

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Hari/ Tanggal :

Nama Ruang
No Jenis Makanan Jumlah
Ruang Ruang
1 Makanan Biasa (MB)
2 Makanan Lunak (ML)
3 Bubur Kasar
Lauk Lunak (BKLN)
4 Makanan Diet
a. Diabetes Mellitus (DM)
b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Garam (RG)
d. Rendah Purin (RP)
e. Tinggi Energi Tinggi
Protein (TETP)
f.
g.
h.

Mengetahui :

Dokter Jaga Petugas Gizi

( ) ( )