Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN SELATAN
Alamat : Jln. Simpang Tanjong Desa Geulangggang Labu Kec. Peusangan Selatan
E-Mail : Puskesmaspeusanganselatan@yahoo.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Hari/tanggal :

Nama Ruang
No. Jenis Makanan Jumlah
Ruang Ruang
1. Makanan Biasa
(MB)
2. Makanan Lunak
(ML)
3. Bubur Kasar
Lauk Lunak
(BKLL)
4. Makanan Diit
a. Diabetes
Melitus
b. Rendah Lemak
(RL)
c. Rendah Garam
(RG)
d. Rendah Purin
(RP)
e. Tinggi Energi
Tinggi Protein
(TETP)
f.
g.
h.

Mengetahui : Petugas Gizi :


Dokter Jaga

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai