FORMULIR METODE TAKSIRAN VISUAL SKALA COMSTOCK

HARI/TANGGAL : SKALA PENGUKURAN KET :

NAMA RUANGAN : 0 (0%) 1 (25%) 2 (50%) 3 (75%) 4(100%) 1. UNTUK DIET MAKANAN CAIR ISI DI KOLOM MP SAJA
KELAS PASIEN : 2. KELAS PASIEN : KELAS I, KELAS II, KELAS III, VIP, VVIP, PS
WAKTU MAKAN :

MAKANAN POKOK LAUK HEWANI LAUK NABATI SAYUR BUAH

NO NAMA PASIEN NAMA DIET
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

TOTAL