Anda di halaman 1dari 1

No.

RM :
Nama Pasien :
Jenis kelamin :
Tanggal Lahir :

CATATAN ASUPAN MAKANAN PASIEN

Banyak Porsi yang Dihabiskan Nilai Gizi


Tanggal Waktu Lauk
Mak. Pokok Sayur Buah Susu Snack Gula *) *) *) Energi Proten
/ Diet
(ps) Hewani Nabati
(ps) (ps) (ps) Kkal G
(ptg) (ptg) (ps)
(ps)
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah
Pagi
Siang
Malam
Jumlah

Keterangan:
Ps : porsi Ptg : potong Sdm : sendok makan

1 : 100%
¾ : 75%
½ : 50%
¼ : 25%
0 : 0%

Anda mungkin juga menyukai