PENGISIAN ANAMNESE GIZI

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 02-01-2016

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Santoso

HARAPAN NIP. 19621010 198501 1 003

1. Pengertian Tatalaksana pengisian formulir pengkajian gizi

2. Tujuan 1. Pengisian formulir gizi dapat dilakukan secara lengkap
2. Dapat dijadikan bahan pertimbangan mengukur tingkat kesehatan
khususnya keadaan gizi pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Harapan Nomor : 1678 /
PKM.T / TU-01/12.2015 Tentang Jenis Pelayanan Yang Ada di
Puskesmas Harapan
4. Referensi Gizi dn Dietetika, oleh Joan Webster-Gandy, tahun 2014
Ilmu Gizi untuk Praktisi Kesehatan, oleh Ayu Bulan. F tahun 2013
Gizi Terapan oleh Dr. Ari Istiany tahun 2014
Buku Ajar Ilmu Gizi oleh Jim Mann & Steward T. tahun 2014
Pedoman Gizi Pengkajian dan Dokumentasi oleh J.C Morris
5. Alat dan Bahan Alat Tulis
Formulir anamnesa gizi pasien
Food model
Daftar bahan makanan penukar
6. Prosedur 1) Tulis dengan tinta hitam / biru dengan rapi dan jelas
2) Tulis nomor register pozi pada kolom bagian kiri atas
3) Tulis nama, umur pasien
4) Tulis tanggal, Bulan, Tahun saat anamnesa dilakukan
5) Tulis kolom waktu makan dengan satuan jam
6) Tulsi kolom masakan dengan nama menu yang dimasak dengan
jenis bahan makanan yang dihabiskan
7) Tulis kolom ukuran rumah tangga ( URT )
i. Satuan : Gelas piring, centong, sendok makan, sendok susu, porsi,
buah, biji, mangkok
8) Tulis kolom bahan makanan
i. Bahan makanan yang dimasak menjadi matang dan dihabiskan oleh
pasien
ii. Bahan makanan mentah yang dipakai dalam mengolah bahan
makanan mentah menjadi matang. Contoh : minyak, kecap, santan
dan lain-lain
9) Tulis kolom berat badan makanan dengan satuan ( gr )
10) Isi kolom, kalori, protein, lemak, karbohidrat dengan cara
mengkonversikan bahan makanan dalam satuan ( gr ) kedalam nilai
gizi : kalori, protein, lemak, KH dengan melihat daftar bahan
makanan penukar.
7. Unit Terkait Poli umum (Dokter Puskesmas)
Poli KIA
8. Rekaman historis perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan