UPT. PUSKESMAS ARJOWINANGUN No.

Dokumen PROTAP-Gizi-10
DINAS KESEHATAN KOTA MALANG
No. Revisi. 00
PROTAP Tanggal 01 Janauri 2009
PENGISIAN ANAMNESA GIZI
Halaman 1 / 2
UNIT KERJA : UNIT PELAYANAN GIZI PETUGAS : Petugas Gizi Ahli / Trampil

1. Nama Pekerjaan
Pengisian Anamnesa Gizi Pasien
2. Tujuan
Sebagai acuan dalam pengisian formulir anamnesa gizi pasien di Unit Pelayanan Gizi
Puskesmas.
3. Ruang Lingkup
Formulir anamnesa gizi pasien di unit pelayanan gizi, meliputi :
Nomor register unit pelayanan gizi
Identitas pasien meliputi ( Nama dan Umur )
URT ( Ukuran Rumah Tangga ) makanan yang telah dihabiskan
Daftar Recall 24 Jam
Daftar Pola Makan
Dafttar Kdebiasaan Makan
Berat bahan makanan ( gr )
Kalori, protein, Lemak, dan karbohidrat
4. Ketrampilan Petugas
Petugas Gizi Ahli / Trampil
5. Peralatan
Alat Tulis
Formulir anamnesa gizi pasien
Food model
Daftar bahan makanan penukar
6. Instruksi Kerja
Tulis dengan tinta hitam / biru dengan rapi dan jelas
Tulis nomor register pozi pada kolom bagian kiri atas
Tulis nama, umur pasien
Tulis tanggal, Bulan, Tahun saat anamnesa dilakukan
Tulis kolom waktu makan dengan satuan jam
Tulsi kolom masakan dengan nama menu yang dimasak dengan jenis bahan makanan yang
dihabiskan
Tulis kolom ukuran rumah tangga ( URT )
6.7.1 Satuan : Gelas piring, centong, sendok makan, sendok susu, porsi, buah,
biji, mangkok
Tulis kolom bahan makanan
UPT. PUSKESMAS ARJOWINANGUN No.Dokumen PROTAP-Gizi-10
DINAS KESEHATAN KOTA MALANG
No. Revisi. 00
PROTAP Tanggal 01 Janauri 2009
PENGISIAN ANAMNESA GIZI
Halaman 2 / 2
UNIT KERJA : UNIT PELAYANAN GIZI PETUGAS : Petugas Gizi Ahli / Trampil

6.8.1 Bahan makanan yang dimasak menjadi matang dan dihabiskan oleh
pasien
6.8.2 Bahan makanan mentah yang dipakai dalam mengolah bahan makanan
mentah menjadi matang. Contoh : minyak, kecap, santan dan lain-lain
Tulis kolom berat badan makanan dengan satuan ( gr )
Isi kolom, kalori, protein, lemak, karbohidrat dengan cara mengkonversikan bahan makanan
dalam satuan ( gr ) kedalam nilai gizi : kalori, protein, lemak, KH dengan melihat daftar
bahan makanan penukar.
7. Dokumen Terkait
Formulir anamnesa gizi
Kartu status unit pelayanan gizi
8. Indikator Kinerja
Hasil sesuai target yang ditetapkan
9. Kontra Indikasi
-
10. Referensi

Disahkan Oleh Dibuat Oleh

Kepala Puskesmas Unit Pengendali Gizi