No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah Petugas menentukan kelompok sasaran?
2. Apakah Petugas membuat dan mengantarkan surat pemberitahuan
kepada pihak terkait yaitu SMA/SMP di wilayah kerja
puskesmas?
3. Apakah Petugas melakukan koordinasi dengan pihak terkait yaitu
SMA/SMP di wilayah kerja puskesmas?
4. Apakah Petugas meminta bantuan dengan pihak terkait untuk
menentukan waktu dan tempat pemberian tablet tambah
darah siswi SMA/SMP?
5. Apakah Petugas meminta bantuan pihak terkait untuk menyiapkan
kelompok sasaran?
6. Apakah Petugas membuat jadwal pemberian tablet tambah darah
siswi SMA/SMP?
7. Apakah Petugas mensosialisasikan kepada petugas pelaksana
pemberian tablet tambah darah siswi SMA/SMP?
8. Apakah Petugas mensosialisasikan kepada petugas pelaksana
pemberian tablet tambah darah siswi SMA/SMP?
9. Apakah Petugas memeriksa jadwal pemberian tablet tambah darah
siswi SMA/SMP?
10. Apakah Petugas menuju ke SMA/SMP?
11. Apakah Petugas memasuki forum?
12. Apakah Petugas memperkenalkan diri dan beramah tamah?
Batang,……………
Pelaksana / Auditor
………………………