PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN (PMT) BERBASIS PANGAN

LOKAL
No. Kode : DT/UKM/GIZI/ Di tetapkan Oleh
Terbitan : 01 Kepala UPTD Puskesmas
Daftar No. Revisi : 00 Mutiara Barat
Tilik Tgl. Mulai
: 07/07/2023
Berlaku
Halaman : 1/1

No Kegiatan Ya Tidak Tidak dilaksanakan

A Perencanaan
1. Apakah petugas menyusun KAK
pelaksanaan kegiatan?
2. Apakah petugas menetapan Tim
Puskesmas?
3. Apakah petugas melakukan verifikasi dan
penetapan Data sasaran penerima MT?
4. Apakah petugas menetapkan lokasi
kegiatan?
5. Apakah petugas menyusun Siklus Menu
Sesuai standar?
6. Apakah petugas menyusun Rencana
Anggaran Kegiatan (Pembelian bahan
makanan, jasa dan manajemen)
7. Apakah petugas membuat dokumen
kontrak perjanjian kerjasama dengan
pihak rekanan?
B Persiapan dan Pelaksanaan

1. Apakah petugas melakukan sosialisasi

pembekalan tim pelaksana?
2. Apakah petugas melakukan pembelian
bahan makanan lokal sesuai siklus menu?
3. Apakah petugas melakukan pengolahan
bahan makanan sesuai dengan siklus
menu?
4. Apakah petugas memberikan makanan
tambahan berbahan pangan lokal disertai
 edukasi integrasi LP/LS?
C Pemantauan dan evaluasi (dilakukan oleh
Nakes Puskesmas)
1. Apakah petugas memantau penambahan
BB ibu hamil KEK dan balita gizi
kurang/kurang gizi (seminggu sekali)
2. Apakah petugas melakukan pemantauan
kepatuhan terhadap konsumsi PMT Lokal
yang diberikan (jumlah yang diberikan
dan yang dihabiskan)?
3. Apakah petugas menentukan frekuensi
dan lama pemberian?
4. Apakah petugas menentukan mekanisme
pelaksanaan pemberian PMT?
5. Apakah petugas melakukan pemantauan
kepatuhan terhadap standar menu yang
ditetapkan?
6. Apakah petugas melakukan pemantauan
perubahan status gizi sasaran?
7. Apakah petugas melakukan pemantauan
BB dan PB bayi lahir dari bumil KEK
yang melahirkan?
D Pencatatan dan Pelaporan

1. Apakah petugas melakukan pencatatan

dan pelaporan yang dilakukan secara
berjenjang mulai dari desa, Puskesmas
dan kabupaten?
2. Apakah petugas melakukan input data
balita dan ibu hamil dalam EPPGBM
setiap bulannya di Puskesmas?

CR = (Ya + Tidak ) x 100%

Ya