DAFTAR TILIK

SWEEPING KAPSUL VITAMIN A UMUR 6-59 BULAN

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Petugas mendapatkan data bayi yang sudah di beri
1
vitamin A
Apakah Petugas melakukan sweeping kunjungan rumah bayi-balita
2
yang belum mendapat kapsul vitamin A
3 Apakah Vitamin A diberikan sesuai kategori umur, vitamin A biru
100.000 SI untuk bayi 6-11 bulan, vitamin A merah 200.000 SI
untuk anak Balita 12-60 bulan
Apakah Petugas mencatat data bayi-balita yang sudah menerima
4
vitamin A
Apakah Pelaporan ke Kesga Gizi Dinas Kabupaten
5

Complicance Rate (CR) .......................%

Lambur, 2019
Pelaksana/Auditor

(........................................)