DAFTAR TILIK

PELAKSANAAN ORIENTASI PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA

PROGRAM BARU

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah Penanggung jawab upaya dan pelaksana program yang baru
1
mendapat pengarahan dari kepala puskesmas untuk mengikuti program
orientasi.

Apakah Pelaksana orientasi melaksanakan kegiatan orientasi mengikuti

2
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan yang telah ditetapkan oleh kepala
puskesmas.

3 Apakah Pelaksana orientasi membuat catatan selama pelaksanaan

orientasi, berupa catatan kegiatan yang dilakukan dan hasil yang
didapat dan diketahui oleh penanngungjawab program / pembimbing

Apakah Hasil kegiatan orientasi dilaporkan kembali kepada kepala

4
puskesmas.

Apakah Kepala Puskesmas dan penanggungjawab program melakukan

5
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi yang telah
dilakukan.

Complicance Rate (CR) .......................%

Simbur Naik, 2020

Pelaksana/Auditor

(........................................)