TABEL 1

PENCATATAN PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF BAYI UMUR 0-6 BULAN DI POSYANDU X

Umur bayi (bulan)

No Nama Anak
0 1 2 3 4 5
1 Gian √ A √ X X X
2 Yuli √ X X X X X
3 Sherli √ √ √
4 Avelino √ √ √ √ √ √
5 Angel √ A
6 Yeni - - - - √
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
Keterangan : Tabel 1 diketahui dari pada kunjungan terkahir sasaran di bulan Februari dan Agustus
(diambil dari KMS masing-masing balita)

Berdasarkan hasil rekap diatas informasi yang dapat diambil adalah

Jumlah bayi 0-5 bulan 29 hari ada 6 bayi dengan rincian :
Jumlah √ = 3 bayi (Sherli, Avelino dan Yeni) ditandai warna hijau
Jumlah X = 2 bayi ( Gian dan Yuli) ditandai warna merah
Jumlah A = 1 bayi (Angel) ditandai warna kuning

Jumlah bayi yang sudah berusia 5 bulan 29 hari ada 3 bayi dengan rincian :
Jumlah √ = 1 bayi (Avelino) ditandai warna hijau
Jumlah X = 2 bayi ( Gian dan Yuli) ditandai warna merah

TABEL 2
REKAPITULASI LAPORAN ASI EKSKLUSIF DI DESA X

0-6 BULAN 6 BULAN

No Posyandu
V X A V X A
1 A 3 2 1 1 2 0
2 B 5 2 2 3 3 1
3 C 3 5 0 3 2 0
4 D 9 2 3 5 4 1
5 E 10 4 1 6 4 1
JUMLAH 30 15 7 18 15 3
Keterangan :
1. Tabel 2 diketahui dari hasil pencatatan di setiap posyandu (contoh tabel 1) pada kunjungan terakhir
sasaran di bulan Februari dan Agustus
2. Untuk data bayi umur 5 bulan 29 hari yang masih diberikan ASI Saja pada bulan-bulan
sebelum februari (september-februari) dan agustus (maret-agustus) juga dilaporkan jumlah dari register
posyandu dan balita.
TABEL 3
REKAPITULASI LAPORAN ASI EKSKLUSIF DI PUSKESMAS X

0-6 BULAN 6 BULAN

No Desa/Kelurahan
V X A V X A
1 A 30 15 7 1 2 0
2 B 15 4 4 3 3 1
3 C 32 13 5 3 2 0
4 D 28 7 4 5 4 1
5 E 25 6 7 6 4 1
JUMLAH 130 45 27 18 15 3
Keterangan : Rekapitulasi laporan ASI Eksklusif di Tk.Puskesmas merupakan akumulasi jumlah sasaran dari seluruh
sasaran yang ada di setiap desa/kelurahan
 TABEL 4
REKAPITULASI LAPORAN ASI EKSKLUSIF DI KABUPATEN X

0-6 BULAN 6 BULAN

No Puskesmas
V X A V X A
1 A 60 30 14 7 2 1
2 B 35 8 8 6 1 1
3 C 42 7 5 10 3 0
4 D 40 6 7 15 4 2
5 E 32 5 10 8 2 2
JUMLAH 209 56 44 46 12 6
Keterangan : Rekapitulasi laporan ASI Eksklusif di Tk.Kabupaten merupakan akumulasi jumlah sasaran dari seluruh
sasaran yang ada di setiap wilayah kerja puskesmas masing-masing
 FORM LAPORAN ASI EKSKLUSIF

Bulan :

DESA/ Sasaran ASI Sasaran ASI

No KELURAHAN 0 - 6 Bulan V X A Genap 6 Bln V X A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
 Register Konseling MP ASI 6 - 59 Bulan
Desa ...........

Umur
No Nama Balita Nama Ibu Balita Permasalahan
( Bln )
1
2
3
an

Konseling yang sudah diberikan

 FORM LAPORAN KONSELING MP ASI

Bulan
SASARAN KONSELING CAKUPAN
DESA / KELURAHAN ABSOLUT
NO 6 - 59 BLN %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL
 FORM LAPORAN TTD REMATRI
DESA .............

Bulan :
NO DESA / KELURAHAN SASARAN REMATRI YANG DAPAT TTD YANG MINUM TTD CAKUPAN
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL