DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG
Selanjutnya di sebut pihak II,III, IV, akan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan Poli Umum di
Puskesmas Kalike berupa :
1. Peresepan Dasar
2. Pemberian Surat Rujukan jika diperlukan
3. Tindakan Medis lainnya.
Pihak I
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalike
Nama : .....................................................
NIP/NRPTT : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Tugas : .....................................................
Nama : ......................................................
NIP/NRPTT : ......................................................
Jabatan : ......................................................
Kalike,
Yang Menerima Delegasi Yang memberi Delegasi
(.............................................) (...........................................)
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalike