Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN
SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Maria Theresia Nula Pandai


NIP/NRPTT :-
Jabatan : dokter Puskesmas Kalike
(Selanjutnya disebut pihak I)

Bersama ini mendelegasikan wewenang kepada :

NO NAMA NIP/NRPTT Ket


1
2
3

Selanjutnya di sebut pihak II,III, IV, akan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan Poli Umum di
Puskesmas Kalike berupa :

1. Peresepan Dasar
2. Pemberian Surat Rujukan jika diperlukan
3. Tindakan Medis lainnya.

Tanggal ....................................sampai.................................... 2019

Demikian pendelegasian wewenang ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak I

dr. Maria Theresia Nula Pandai

Pihak II Pihak III Pihak IV

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalike

Petronela Fernandes, Amd.Keb


NIP. 19751206 200012 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIKE
KECAMATAN SOLOR SELATAN

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................
NIP/NRPTT : .....................................................
Jabatan : .....................................................
Tugas : .....................................................

Bersama ini mendelegasikan tugas saya kepada :

Nama : ......................................................
NIP/NRPTT : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Untuk melaksanakan tugas saya


sebagai .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................
Demikian pendelegasian tugas ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalike,
Yang Menerima Delegasi Yang memberi Delegasi

(.............................................) (...........................................)

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Kalike

Petronela Fernandes, Amd,Keb.


NIP. 19751206 200012 2 005

Anda mungkin juga menyukai