PERSYARATAN ADMINISTRASI SPJ PROLANIS

A. Kelengkapan administrasi umum yang terdiri atas:

1) Formulir pengajuan klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau
pejabat lain yang diberi wewenang
2) Kuitansi;
Kuitansi atau Tanda Bukti Pengeluaran, meliputi:
a) Kuitansi atau nota bukti pembelian konsumsi dari toko/catering, dsb
b) Kuitansi biaya honorarium dari FKTP kepada narasumber atau instruktur
eksternal (pajak honor dipotong langsung oleh FKTP)
c) Kuitansi tanda terima dari BPJS Kesehatan kepada FKTP senilai total tagihan
dengan rincian: biaya konsumsi dan biaya honorarium
3) Rekapitulasi pelayanan; dan
4) Surat tanggung jawab mutlak yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP atau pejabat
lain yang diberi wewenang dan dibubuhi stempel instansi

B. Kelengkapan khusus berupa dokumentasi kegiatan yang terdiri atas:

1) Dokumentasi kegiatan pertemuan tatap muka langsung (offline) berupa laporan
kegiatan dan foto kegiatan.

2) Dokumentasi kegiatan pertemuan secara daring (online) berupa laporan kegiatan

dan print screen aplikasi komunikasi menggunakan video.

C. Lampiran Administrasi Umum

1) Formulir Pengajuan Klaim (FPK)
2) Kuitansi dan Nota
a. Nota
Nota konsumsi wajib di stempel, nama dan tanda tangan, serta nomor HP/Telpon
pemilik toko/warung
b. Kuitansi
1. Kuitansi Total FPK Luaran Pcare

KWITANSI NO ………

SUDAH TERIMA DARI : BPJS KESEHATAN CABANG MAUMERE

JUMLAH : SATU JUTA SEMBILAN PULUH RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Klaim Kegiatan Kelompok/Prolanis Puskesmas/DPP/Klinik …………

Bulan Juli2020

Kepala Puskesmas

Terbilang Rp 1.090.000
( )

2. Kuitansi Honor Narasumber

KWITANSI NO ………

SUDAH TERIMA DARI : Puskesmas/DPP/Klinik ………..

JUMLAH : LIMA RATUS RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Honor narasumber edukasi prolanis Puskesmas/DPP/Klinik ……

an. Dokter……………….

Narasumber Edukasi

Terbilang Rp 500.000
( )

3. Kuitansi Instruktur Senam Prolanis

 KWITANSI NO ………

SUDAH TERIMA DARI : Puskesmas/DPP/Klinik ………..

JUMLAH : DUA RATUS RIBU RUPIAH

UNTUK PEMBAYARAN : Honor instruktur senam prolanis Puskesmas/DPP/Klinik……….

an. ……………….

Instruktur Senam

Terbilang Rp 200.000
( )

4. Kuitansi konsumsi
KWITANSI NO ………

SUDAH TERIMA DARI : Puskesmas/DPP/Klinik ………..

JUMLAH : Tiga Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya konsumsi kegiatan prolanis Puskemas/DPP/Klinik……..bulan Juli

2021 sejumlah 30 Pax nasi ikan + sayur @Rp. 13.000
Pemilik Toko/Warung

Terbilang Rp 390.000
( )

3) Rekapitulasi Pelayanan

4) Surat Tanggung Jawab Mutlak

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TAHUN 2021
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP/NRP/Nomor Pegawai :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim non kapitasi:

a. Bulan Pelayanan :
b. Jenis Pelayanan :
c. Nomor FPK :
Adalah Lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

………….., …….……….. 2021

Kepala/Pimpinan FKTP

Materai

10000

( )

D. Lampiran Administrasi Khusus

1) Laporan Kegiatan
a) Laporan Edukasi Kesehatan
LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN PROLANIS

(Nama Faskes)

(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program
Prolanis *)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO JENIS WAKTU & TEMPAT URAIAN REALISASI

KEGIATAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
1 Edukasi Hari/ Tanggal: Honorarium:
Kesehatan - Honorarium Narasumber Edukasi (Nama Rp. 500.000
Pemateri)
Tempat: Konsumsi
- Rincian (Jenis Konsumsi) + (Jumlah Konsumsi) Maksimal
…Pax@Rp…..
Rp. 390.000
Ex. Nasi ikan + sayur 30 pax @ Rp. 13.000
*Apabila edukasi dan senam dilakukan dalam
Waktu:
hari yang sama maka konsumsi yang
dibebankan pada beban konsumsi edukasi
(@Rp. 13.000)
TOTAL Maksimal
Rp. 890.000

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Pembicara/ Narasumber : ……………………………………………………………………….……………………….
Judul Materi Edukasi : ……………………………………………………………………………………………………..
Notulen Kegiatan : Tanya Jawab Pada Saat Pelaksanaan Kegiatan (Terlampir)
IV. DAFTAR HADIR PESERTA (Terlampir)
V. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih salah satu

b) Laporan Kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
LAPORAN KEGIATAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

(Nama Faskes)

(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Aktifitas Fisik Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program Prolanis
*)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan berjumlah ………. Orang.

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO JENIS WAKTU & TEMPAT URAIAN REALISASI

KEGIATAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
1 Aktifitas Hari/ Tanggal: Honorarium:
Fisik - Honorarium Instruktur Senam (Nama Rp. 200.000
Prolanis Instruktur)
Tempat: Konsumsi
- Rincian (Jenis Konsumsi) + (Jumlah Konsumsi) Maksimal
…Pax@Rp…….
Rp. 390.000
Ex. Nasi ikan + sayur 30 pax @ Rp. 13.000
Waktu:
*Unit Cost @Rp. 13.000

TOTAL Maksimal
Rp. 590.000

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

Instruktur : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Aktifitas Fisik : ………………… (Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya) ………………….
Susunan Acara : ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………...
VI. DAFTAR HADIR PESERTA (Terlampir)
IV. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Aktifitas
Fisik Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih salah satu

c) Laporan Kegiatan Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik Prolanis dalam satu kegiatan
LAPORAN KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN DAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

(Nama Faskes)

(Nama Klub Prolanis)

I. PESERTA
Peserta Edukasi Kesehatan Prolanis Klub (Nama Klub) terdiri dari peserta program
Prolanis *)Diabetes Mellitus/ Hipertensi.
Peserta yang datang pada saat kegiatan Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik berjumlah
………. Orang.

II. PELAKSANAAN KEGIATAN

NO JENIS WAKTU & TEMPAT URAIAN REALISASI

KEGIATAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
1 Edukasi Hari/ Tanggal: Honorarium:
Kesehatan - Honorarium Narasumber Edukasi (Nama Rp. 500.000
Pemateri)
Tempat: Konsumsi
- Rincian (Jenis Konsumsi) + (Jumlah Maksimal
Konsumsi) …Pax@Rp…….
Rp. 390.000
Ex. Nasi ikan + sayur 25 pax @ Rp. 13.000
*Unit Cost @Rp. 13.000
Waktu:

Honorarium:
2 Aktifitas Hari/ Tanggal: Rp. 200.000
- Honorarium Instruktur Senam (Nama
Fisik Instruktur)
Prolanis
Tempat:

Waktu:
TOTAL Maksimal
Rp. 1.090.000

III. HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Edukasi Kesehatan
Pembicara/ Narasumber : ……………………………………………………………………….
………………….
Judul Materi Edukasi :
…………………………………………………………………………………………………
Notulen Kegiatan : Tanya Jawab Pada Saat Pelaksanaan Kegiatan (Terlampir)
 2. Aktifitas Fisik Prolanis
Instruktur : …………………………………………………………………………………………………………………
Jenis Aktifitas Fisik : ………………… (Nama Jenis Senam/ Aktifitas Fisik lainnya)
……………….
Susunan Acara : ………………………………………………………………………………………………………….
………………………….………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
IV. DAFTAR HADIR PESERTA (Terlampir)

V. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini dibuat sebagai pertanggungjawaban Kegiatan Edukasi
Kesehatan Prolanis di FKTP (Nama FKTP)

……………., …………………….….

Tanda Tangan dan Stempel

(Nama Pembuat Laporan)

*) Pilih salah satu

d) Notulen Kegiatan
Tanya : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jawab : ………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

e) Daftar Hadir

DAFTAR DADIR KEGIATAN EDUKASI KESEHATAN DAN AKTIFITAS FISIK PROLANIS

(NAMA FKTP)
(NAMA CLUB)
HARI/TANGGAL,………………… 2021

KATAGORI JENIS HASIL PEMERIKSAAN TANDA

(PESERTA/NARASU
NO NAMA PESERTA NO. KARTU PROLANIS NO. TELPN TANGAN/CAP
MBER/INSTRUKTUR SISTOLE/ GDP
(HT/DM) JARI
/PIC) DIASTOLE (Khusus DM)

10

11

12

13

14

15

…………….,……………………2021
Kepala/Pimpinan FKTP
 ( )
f) Foto Kegiatan
1) Kegiatan Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik secara Offline atau Tatap Muka
a. Foto Narasumber pada saat memberikan edukasi
b. Foto Instruktur Senam pada saat memimpin kegiatan Aktifitas Fisik Prolanis
atau senam
c. Foto kehadiran peserta pada saat pelaksanaan Edukasi dan Aktifitas Fisik
(Peserta dapat terlihat jelas sejumlah yang hadir)
d. Foto konsumsi kegiatan dan peserta pada saat menikmati konsumsi
2) Kegiatan Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik secara Online atau Daring
a. Print screen kegiatan yang menampilkan nama semua peserta dan foto
narasumber saat memberikan edukasi serta foto instruktur saat pelaksanaan
aktifitas fisik.
b. Format nama peserta Edukasi Kesehatan dan Aktifitas Fisik pada media aplikasi
komunikasi menggunakan video yaitu Nama Peserta_Nama FKTP

g) Materi Kegiatan
Kegiatan kelompok Prolanis yang dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan adalah
edukasi kesehatan atau aktifitas fisik yang terkait Pengelolaan Penyakit DM,
Hipertensi maupun komplikasinya, termasuk edukasi pencegahan penularan Covid-
19 pada komorbid DM dan Hipertensi