PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN

DENGAN
KLINIK PRATAMA/UTAMA/PRAKTEK MANDIRI…..
Tentang
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
DI WILAYAH KECAMATAN PENJARINGAN

Nomor :

PERJANJIAN KERJASAMA ini berikut semua lampirannya di buat dan di tanda tangani di Jakarta
pada hari …….. tanggal……… bulan...... tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu oleh dan antara :

1. dr. Dicky Alsadik, M.M. sebagai Kepala Puskesmas Kecamatan Penjaringan bertindak untuk dan
atas nama serta secara sah mewakili Puskesmas Kecamatan Penjaringan yang berkedudukan di
Kota Administrasi Jakarta Utara dan beralamat kantor di Jalan Teluk Gong Raya No. 2 Kelurahan
Pejagalan Kecamatan Penjaringan ( selanjutnya disebut "Pihak Pertama" ), dan
2. ………………………..selaku dokter Penganggung Jawab Klinik………………………………..Yang
beralamat di............................... Kelurahan……………… Kecamatan Penjaringan Jakarta Utara.
( selanjutnya disebut "Pihak Kedua" )

Untuk selanjutnya "PIHAK PERTAMA" dan "PIHAK KEDUA " secara sendiri-sendiri disebut sebagai
"PIHAK" dan secara bersama-sama disebut bersama-sama disebut sebagai 'PARA PIHAK".

MENGINGAT BAHWA :

A. Puskesmas Kecamatan Penjaringan menyelenggarakan Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan

(UKP) dan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) diwilayah Kecamatan Penjaringan
dan memastikan penyelenggaraan kesehatan pada seluruh jejaring mengikuti peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
B. Undang-undang No. 36 tahun 2014 tentang tenaga kesehatan, pada Bab II Pasal A yang
berbunyi: Pemerintah dan Pemerintah Daerah bertanggung Jawab terhadap :
1) Pengaturan, pembinaan, pengawasan dan peningkatan mutu Tenaga Kesehatan
2) Perencanaan, pengadaan dan pendayagunaan tenaga kesehatan sesuai dengan kebutuhan:
dan
3) Perlindungan kepada Tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik.
C. Peraturan Pemerintah Nomor 46 tahun 2014 tentang system Informasi Kesehatan pasal 8 yang
berbunyi:
Informasi Kesehatan terdiri dari:
1) Informasi upaya kesehatan
2) Informasi penelitian dan pengembangan kesehatan
3) Informasi pembiayaan kesehatan
4) Informasi sumberdaya manusia kesehatan
5) Informasi sediaan farmasi, alat kesehatan, dan makanan
6) Informasi manajemen dan regutasi kesehatan dan
7) Informasi Pemberdayaan Masyarakat

PARAF 1.

2.
 HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari perjanjian kerjasama ini,
PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut :

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA
b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan Informasi lain tentang pelayanan terhadap pasien (termasuk melihat
rekam medis untuk kepentingan pasien) yang dianggap perlu atas seijin pasien dan atau
PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA
c. Menerima laporan pelayanan kesehatan setiap bulan yang mencangkup pencatatan atas
jumlah kunjungan pasien, jumlah rujukan, dan diagnosis sebagai laporan Pelaporan Rawat
Jalan Tingkat Pertama ( RJTP ) dan laporan Pelayanan Rawat Inap Tingkat Pertama ( RlTP )
dan / atau laporan lain yang berkaitan dengan penyelenggaraan kesehatan dari PIHAK
KEDUA.
d. Meminta Pihak Kedua Untuk turut serta dalam kegiatan sosial kesehatan dalam rangka
menaikan derajat kesehatan Warga DKI Jakarta.
e. Mengakhiri perjanjjan kerjasama ( tidak melanjutkan ) apabila PIHAK KEDUA melakukan
pelanggaran dalam memberikan pelayanan kesehatan dan/atau tidak sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Menyediakan format pencatatan dan pelaporan bulanan
b. Memberikan pembinaan terhadap PIHAK KEDUA yang berkaitan penyelenggaraan
pelayanan kesehatan.
c. Memberikan informasi dan sosialisasi terkait peraturan baru dan/atau perubahan peraturan
terkait penyelenggaraan pelayanan kesehatan.

3. Hak Pihak KEDUA

a. Mendapatkan informasi dan/atau sosialisasi terkait prnyelenggaraan pelayanan kesehatan
b. Memperoleh format pencatatan dan pelaporan bulanan

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dengan baik sesuai Panduan Praktik Klinik
(PKK) dan Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) yang telah ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan Panduan Praktik Klinik (PPK) bagi Dokter Umum dan Ikatan Dokter Indonesia
(IDI) serta Praktik Klinik (PPK) Dokter Gigi dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia ( PDGl)..
b. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien lain dalam kondisi kegawatdaruratan
medis.
c. Memberikan data dan informasi Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PlHAK KEDUA
dan informasi lain tentang pelayanan kepada PIHAK PERTAMA (termasuk melihat rekam
medis untuk kepentingan kesehatan pasien) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.
d. Membuat dan menyampaikan laporan bulanan kepada PIHAK PERTAMA yang mencakup
pencatatan atas jumlah kunjungan, jumlah rujukan serta pelayanan lainnya dalam
penyelenggaraan kesehatan di wilayah Kecamatan PENJARINGAN.
e. Mempekerjakan tenaga kesehatan yang telah dibekali Surat Tanda Registrasi (STR) dan
Surat lzin Praktik/Kerja sesuai alamat praktik PIHAK KEDUA.
PARAF 1.

2.
 f. Memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terjadi perubahan
tempat praktik atau berhenti praktik
g. Bersedia memberikan bantuan dalam bentuk tenaga ataupun material untuk kegiatan
kesehatan dalam situasi Bencana, Kejadian Luar Biasa, Pengobatan Masal, Pemberian
Imunisasi dan Kegiatan Sosial Lainnya.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua ), asli maslng-masing sama
bunyinya atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
KLINIK UTAMA/PRATAMA/PRAKTEK MANDIRI
KEPALA PUSKESMAS ………………..
KECAMATAN PENJARINGAN Dokter Penanggung jawab

dr. Dicky Alsadik, M.M (………………………..)

NIP. 197706212006041021

PARAF 1.

2.