PEDOMAN REKAM MEDIS

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
hidayah-Nya kami dapat menyelesaikan Pedoman Rekam Medis Puskesmas Makarti Jaya. Buku
ini kami susun sebagai salah satu upaya untuk memberikan acuan dan kemudahan dalam
pelaksanaan pengisian lembar Rekam Medis di Puskesmas Makarti Jaya, buku ini berisi acuan
yang dapat digunakan petugas kesehatan sebagai Pedoman Rekam Medis di Puskesmas Makarti
Jaya.

Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segela pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat. Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien
selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit
dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit , tindakan atau
terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat dalam berkas rekam medis. Hal
penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan
pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh Tenaga Kesehatan akan
memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien.
Selain itu, juga sebagai sumber data bagian rekam medis dalam pengolahan data yang
kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi manejemen serta langkah strategis
untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Penyajian informasi harus sesuai dengan nilai
kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagiannya.
Diharapakan pedoman yang telah dibuat dapat membantu Dokter dan juga Tenaga
Kesehatan lainya untuk mengisi dan melengkapai Lembar Rekam Medis di Puskesmas Makarti
Jaya sesuai dengan aturan Rekam Medis yang berlaku.

Pada kesempatan ini perkenankan saya untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan
apresiasi kepada semua karyawan yang telah terlibat dalam proses penyusunan Pedoman Rekam
Medis Puskesmas Makarti Jaya. Semoga dengan digunakannya pedoman ini dapat
mempermudah Petugas dalam melaksanakan pengisian Lembar Rekam Medis di Puskesmas
Makarti Jaya.

Makarti Jaya, Agustus 2022

Kepala Puskesmas Makarti Jaya

Edi Bin Saleh, SKM

NIP. 19650415 198803 1 007

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL………………………………..…………………………………….. i
KATA PENGANTAR………………….……………….…………………………….…... ii
DAFTAR ISI..…………………………………………………………………………….. iii
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………………………. 1
A. LATAR BELAKANG…………….…………………………………………... 1
B. TUJUAN…….………………………….………………………………….….. 2
C. RUANG LINGKUP…………………………………………………………... 2
BAB II PENGERTIAN DAN TUJUAN REKAM MEDIS………………………………. 3
A. PENGERTIAN REKAM MEDIS.....……………………………………………. 3
B. TUJUAN REKAM MEDIS.……………….………………………………….… 4
BAB III JENIS DAN ISI REKAM MEDIS………………………………………………. 5
A. JENIS REKAM MEDIS..…………..…………………………………………… 5
B. ISI REKAM MEDIS…………………….………………………………….…. 5
BAB IV TATA CARA PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS……………………... 8
BAB V PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN………………….. 9
A. PEYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS…………………….. 9
B. KERAHASIAAN REKAM MEDIS…………………………………………….. 9
BAB VI KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN, DAN TANGGUNG JAWAB…………... 10
A. KEPEMILIKAN REKAM MEDIS……………………………………………….. 10
B. PEMANFAATAN REKAM MEDIS……………………………………………... 10
C. TANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS………………………………………… 10
BAB VII PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS PUSKESMAS……………………. 11
A. ALUR PELAYANAN..…...………..…………………………………………….. 11
B. SISTEM PENOMORAN….…………….………………………………….…….. 12
C. SISTEM PENYIMPANAN………………………………………………………. 13
D. PENGAMBILAN DAN PEMINJAMAN………………………………………… 13
BAB VIII ASPEK HUKUM, DISIPLIN DAN ETIK…………………………………….. 15
A. SANKSI HUKUM………………………………………………………………… 15
B. SANKSI DISIPLIN DAN ETIK………………………………………………….. 15
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan
yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan
di dalam pembukaan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Dalam UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ditegaskan bahwa tenaga
kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
untuk jenis tuntutan memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. Pasal 24
(1) Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 harus memenuhi ketentuan
kode etik, standar profesi, hak pengguna pelayanan kesehatan, standar pelayanan, dan
standar prosedur operasional.
Tenaga kesehatan yang diatur dalam Pasal 2 ayat (2) sampai dengan ayat (8)
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan terdiri dari :
1. Tenaga medis meliputi dokter dan dokter gigi;
2. Tenaga keperawatan meliputi perawat dan bidan;
3. Tenaga kefarmasian meliputi apoteker, analis farmasi dan asisten apoteker;
4. Tenaga kesehatan masyarakat meliputi epidemiolog kesehatan, entomolog kesehatan,
mikrobiolog kesehatan, penyuluh kesehatan, administrator kesehatandan sanitarian;
5. Tenaga gizi meliputi nutrisionis dan dietisien;
6. Tenaga keterapian fisik meliputi fisioterapis, okupasiterapis dan terapis wicara;
7. Tenaga keteknisian medis meliputi radiografer, radioterapis, teknisi gigi, teknisi
elektromedis, analis kesehatan, refraksionis optisien, othotik prostetik, teknisi tranfusi
dan perekam medis.
Upaya Kesehatan Perseorangan yang selanjutnya disingkat UKP adalah suatu kegiatan
dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan,
pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan
memulihkan kesehatan perseorangan.
Dalam melaksanakan fungsi penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah
kerjanya salah satu kewenangan Puskesmas untuk menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan
dengan prinsip koordinatif dan kerja sama inter dan antar profesi dan melaksanakan
penyelenggaraan rekam medis.
Permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis di Puskesmas
adalah tidak hanya dokter dan dokter gigi yang bertugas dalam mengisi rekam medis tapi
seluruh petugas kesehatan di Puskesmas meliputi perawat, bidan, tenaga gizi dan tenaga
keteknisian medis juga turut serta dalam melengkapi isi rekam medis, namun petugas
1
 pelayanan tersebut tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik
pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam
medis dibuat tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu.
Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus
sebagai alat bukti utama yang akurat. Karena itu, diperlukan pedoman rekam medis yang
akan menjadi acuan petugas kesehatan baik untuk dokter, dokter gigi, perawat, bidan,
tenaga gizi dan tenaga keteknisian medis dalam mengisi kelengkapan isi rekam medis.

B. TUJUAN
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan praktik kedokteran dalam upaya pelayanan kesehatan.
2. Sebagai acuan petugas kesehatan untuk mengisi lembar rekam medis secara lengkap.
3. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu
pengetahuan.

C. RUANG LINGKUP
Pedoman kelengkapan isi lembar rekam medis ini dibuat untuk seluruh unit pelayanan
yang ada di Puskesmas Makarti Jaya meliputi poli umum dan lansia, poli gigi dan mulut,
poli KIA, KB, dan Imunisasi, poli MTBS, poli TB DOTS, poli PROMKES, poli tindakan
dan UGD untuk menjadi acuan dokter, dokter gigi, dan petugas pelayanan dalam mengisi
lembar rekam medis yang dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas guna menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas Makarti Jaya. Pedoman ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

2
 BAB II
PENGERTIAN DAN TUJUAN REKAM MEDIS

A. PENGERTIAN REKAM MEDIS

Dalam buku yang berjudul “Legal Aspect of Medical Record” Hayt and Hayt
mendefinisikan rekam medis sebagai berikut : “Suatu rekam medis itu ialah himpunan
fakta-fakta yang berhubungan dengan sejarah/riwayat kehidupan pasien, sakitnya,
perawat/pengobatannya. Dalam pengertian yang luas (lebih luas) rekam medik ialah suatu
himpunan data ilmiah dari banyak sumber, dikoordinasikan pada satu dokumen dan yang
disediakan untuk bermacam-macam kegunaan, personel dan impersoanl, untuk melayani
pasien dirawat, diobati , ilmu kedokteran, dan masyarakat secara keseluruhan. (Hayt and
Hayt, 1964: 1). Lebih lanjut Hayt and Hayt mengemukakan bahwa rekam medis
merupakan sarana penting dalam praktek kedokteran.
Sedangkan menurut Gemala R. Hatta dalam makalahnya yang berjudul“Peranan
Rekaman Medik/Kesehatan (Medical Record) dalam Hukum Kedokteran,” rekam medis
dirumuskan sebagai kumpulan segala kegiatan yang dilakukan oleh para pelayan kesehatan
yang ditulis, digambarkan, atas aktivitas terhadap pasien (Gemala R. Hatta, 1986:2).
Selanjutnya, dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Ketentuan rekam medis sebagai berikut :
1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi
spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di
luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan
kesehatan yang dapat digunakan untuk praktik kedokteran atau kedokteran gigi.
4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.
7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi danpengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman
elektro diagnostik.
3
 8. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter
Gigi Indonesia untuk dokter gigi.

B. TUJUAN REKAM MEDIS

Ada banyak pendapat tentang tujuan dan kegunaan rekam kesehatan. Salah satu
cara untuk mengingatnya secara mudah digunakan akronim mnemonik ‘ALFRED’
(administrative, legal, financial, riset, edukasi, dan dokumentasi) yang berarti mempunyai
nilai untuk kepentingan administratif, hukum (legal), finansial, riset, edukasi, dan
dokumentasi) yang di jelaskan sbb:
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung
data/informasi yang dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan sebahai bahan/referensi
pengajaran di bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan rumah sakit (Depkes RI, 1997).

4
 BAB III
JENIS DAN ISI REKAM MEDIS

A. JENIS REKAM MEDIS

Dalam perkembangannya rekam kesehaan terbagi dalam dua jenis praktik pada praktik
rekaman tradisional, bentuk rekaman dilaksanakan melalui media ‘kertas' sedangkan pada
praktik modern (Abad ke-21) orientasi pengelolaan berbasis pada informasi yang dilakukan
melalui 'komputer' dan disebut manajemen informasi kesehatan (MlK). Dalam praktik
manajemen rekam kesehatan secara tradisional, pengumpulan data dilakukan melalui format
kertas serta disimpan dalam map (folder). Sementara, praktik profesi di era modern
mengumpulkan, menyimpan dan menganalisis data/informasi melalui sistem rekam
kesehatan elektronik (RKE) yang interaktif. Dalam 'rekaman kertas' ataupun 'komputerisasi',
isi rekam kesehatan dibagi dalam data pusat kesehatan masyarakat); bentuk klasifikasi
jenis pelayanan (umum atau khusus); serta bentuk status kepemilikan sarana pelayanan
kesehatan (swasta atau pemerintah pusat daerah) administratif dan data klinis, sedangkan isi
(data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk pelayanan kesehatan (pelayanan
rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat); bentuk kasifikasi jenis pelayanan (umum atau
khusus); serta bentuk status kepemilikan sarana pelayanan kesehatan (swasta atau
pemerintah pusat/daerah).

B. ISI REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas. Isi rekam medis pada sarana
pelayanan kesehatan meliputi :
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat.
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien ntuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik;
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a. identitas pasien;

5
 b. tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e. Diagnosis:
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan;
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang (discharge summary);
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;
b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c. Identitas yang menemukan pasien;

6
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

6. Isi ringkasan pulang sekurang-kurangnya memuat:

a. Identitas pasien;
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan
tindak lanjut;
d. Nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.

7
 BAB IV
TATA CARA PENYELENGGARAN REKAM MEDIS

Menurut Permenkes Pasal 5 Nomor 296 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis bahwa
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis dan harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsung.
Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu
bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Sarana
pelayanan Kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.

8
 BAB V
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN DAN KERAHASIAAN

A. PENYIMPANAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Permenkes Nomor 296 Tahun 2008 Pasal 9 (1) Rekam medis pada sarana pelayanan
kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu dilampaui, rekam
medis dapat dimusnahkan.

B. KERAHASIAAN REKAM MEDIS

Permenkes Nomor 296 Tahun 2008 Pasal 10 menegaskan Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. Permintaan institusi/lembagaberdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-
undangan.

9
 BAB VI
KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN, DAN TANGGUNG JAWAB

A. KEPEMILIKAN REKAM MEDIS

Menurut Permenkes Nomor 296 Tahun 2008 (Pasal 12) Berkas rekam medis milik
sarana pelayanan kesehatan. Isi rekam medis merupakan milik pasien, isi rekam medis
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat,
atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

B. PEMANFAATAN REKAM MEDIS

Menurut Permenkes Nomor 296 Tahun 2008 Pasal 13 Pemanfaatan rekam medis dapat
dipakai sebagai:

1. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;

2. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan
penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;

3. Keperluan pendidikan dan penelitian;

4. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan;

5. Data statistik kesehatan.

Pemanfaatan rekam medis yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat
persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya.
Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan
persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.

C. TANGGUNG JAWAB REKAM MEDIS

Pimpinan sarana pelayanan Kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis.

10
 BAB VII
PENGORGANISASIAN REKAM MEDIS PUSKESMAS

A. ALUR PELAYANAN
Sistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat Puskesmas Makarti Jaya dengan
tahapan sebagai berikut :
1. Penerimaan pasien
Tempat Pendafataran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) disebut juga loket pendaftaran
rawat jalan adalah salah satu bagian dari unit rekam medis di Puskesmas yang
kegiataanya mengatur penerimaan dan pendaftaran pasien rawat jalan. Tugas Pokok
TPPRJ adalah :
a. Memberikan informasi yang lengkap kepada pasien dan keluarganya terntang
pelayanan di Rumah Sakit / Puskesmas.
b. Melakukan pencatatan identitas pasien dengan jelas, lengkap dan benar.
c. Menulis nomor rekam medis pasien pada setiap lembar dokumen RM sebagai
identitas pasien.
d. Mencarikan nomor RM lama bagi pasien kunjungan ulang (lama) dengan
menggunakan KIUP untuk keperluan pencarian dokumen RM-nya.
e. Mendistribusikan dokumen RM ke URJ
f. Membuat KIB dan menyerahkannya kepada pasien
g. Membuat, menyimpan dan menggunakan KIUP
h. Mencatat pendaftaran pasien dalam buku register pendaftaran pasien rawat jalan.

2. Pencatatan
Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas meliputi poli umum
dan lansia, poli gigi dan mulut, poli KIA/KB/Imunisasi, poli MTBS, TB DOTS,
PROMKES, UGD, dan Laboratorium akan mendokumentasikan semua hasil anamnesis,
pemeriksaan dan pengobatan yang telah dilakukan pada pasien dan menuliskannya pada
rekam medis. Yang terdiri dari :
a. S (SUBJECTIVE) atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan
dari anamnesa (autoanamnesa atau aloanamnesa).
b. O (OBJECTIVE) atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk
pemeriksaan tanda-tanda vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien
pada saat ini.
c. A (ASSESSMENT) atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis
diferensial atau problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian
subyektif dan obyektif.
d. P (PLAN) atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti),
11
 rencana terapi (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring
(tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak,
bagaimana posisi….. dst).

3. Pengolahan
Data yang telah didokumentasikan akan :
a. Coding
Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang
ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode yang
digunakan pada saat ini adalah International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems (ICD) revisi ke- 10. Daftar kode ICD 10 penyakit yang
dapat dilayani di Puskesmas ada di lampiran.
b. Indexing
Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini
dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Puskesmas

4. Pengembalian
Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan
akan di simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut. Puskesmas biasanya
membuat laporan dan pencatatan bulanan untuk dikirimkan ke tingkat yang lebih tinggi
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu :
a. F 1, Laporan KIA
b. F 1, Laporan KB
c. K IV, pencatatan akseptor baru
d. Laporan jumlah kunjungan.
e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah kunjungan
f. Laporan PWS KIA
g. Laporan pemberian Vit. A
h. Laporan kegiatan posyandu
i. Laporan kelahiran dan kematian

B. SISTEM PENOMORAN
Sistem penomoran rekam medis dengan cara Unit Numbering System, yaitu dengan
memberikan hanya satu unit rekam medis kepada pasien baik pasien tersebut berobat jalan
maupun rawat inap. Pada saat seorang pasien berkunjung pertarma kali ke Puskesmas
apakah sebagai pasien berobat jalan ataupun untuk dirawat, kepadanyadiberikan satu nomor

12
 (Admitting Number) yang akan dipakai selamanya setiap kunjungan berikutrya, sehingga
pasien tersebut hanya mempunyai satu rekam medis yang tersimpan dibawah satu nomor.

C. SISTEM PENYIMPANAN
Dengan menggunakan sistem angka akhir (terminal digit filing system) Sistem ini
menggunakan nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3, masing-masing
terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri

Contoh: 00 10 25
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digrts) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 kelompok angka pertama
yaitu 01 sampai dengan 100. Pada waktu menyimpan petugas harus melihat angka pertama
dan membawa rekam medis tersebut kedaerah rak penyimpanan untuk kelompok angka
pertama yang bersangkutan. Sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor pada
kelompok angka kedua yang selalu berlainan.
Contoh :

00-10-25

00-50-25

00-07-25

D. PENGAMBILAN DAN PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

Pelaksanaan pengambilan berkas Rekam Medis dari rak penyimpanan dilakukan oleh
petugas Filling berdasarkan Nomor Rekam Medis.
1. Pengiriman Berkas Rekam Medis
Pelaksanaan pengiriman berkas Rekam Medis dilakukan oleh petugas rekam medis atau
petugas penerimaan pasien ke poli atau ruangan.
2. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Pengembalian Berkas Rekam Medis ialah mengembalikan setiap Berkas Rekam Medis
yang telah selesai dipakai untuk berobat dengan menyimpan kembali berkas Rekam
Medis ke Filling dalam jangka waktu 1 x 24 jam setelah berkas di distribusikan ke unit
pelayanan.
3. Peraturan dan tata tertib pengamanan Berkas Rekam Medis
Peraturan dan tata tertib pengamanan Berkas Rekam Medis yaitu :
a. Selain petugas Rekam Medis dilarang mengambil Berkas Rekam Medis.

13
 b. Selain Petugas Rekam Medis pengambilan Berkas Rekam Medis harus mengisi buku
ekspedisi pengambilan Berkas Rekam Medis.
c. Mengisi Tracer sebagai pengganti Berkas Rekam Medis.
4. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis
Pemeliharaan Berkas Rekam Medis meliputi :
a. Rekam medis wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun
terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
b. Setiap 2 tahun sekali dilakukan pemusnahan rekam medis.
c. Dilakukan peremajaan map dimana map yang sudah rusak diganti dengan yang baru.

14
 BAB VIII
ASPEK HUKUM, DISIPLIN DAN ETIK

A. SANKSI HUKUM
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter
atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana
dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak
Rp.50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan
dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara
perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan
(ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
Rekam Medis merupakan rekaman permanen dan legal yang mengandung isian
tentang : Identitas pasien,Kepastian Diagnosa dan Terapi serta merekam semua hasil
pemeriksaan dan tindakan. Informasi Berkas Rekam Medis diatur dalam :
1. Peraturan Pemerintah No 10 Tahun 1996 tentang Wajib simpan rahasia kedokteran.
2. Pasal 322 KUH Perdata ayat 1 : “Barang siapa yang sengaja membuka rahasia yang
wajib disimpan karena jabatan atau mata pencahariannya baik yang sekarang maupun
yang dahulu diancam pidana“
3. Pasal 1365 KUH Perdata : “Tiap perbuatan melanggar hukum, yang membawa kerugian
kepada orang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya menerbitkan kerugian itu,
mengganti kerugian tersebut”
4. Pasal 1367 KUH Perdata : “Seorang tidak saja bertanggung jawab untuk kerugian
yang disebabkan kerena perbuatan sendiri, tetapi juga untuk kerugian yang disebabkan
oleh barang – barang yang berada dibawah pengawasannya.

B. SANKSI DISIPLIN DAN ETIK

Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat
sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik
Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik
Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia
Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran
Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis.
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis
dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269 Tahun 2008 Tentang Rekam
Medis. Jakarta; Kementerian Kesehatan
2. KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA Indonesian Medical Council.2006
3. Buku Ajar Rekam Medis dr.H. Mukhsen Sarake M.S 2019
4. Bahan Ajar Rekam Medis Dan Informasi Kesehatan (RMIK) 2017
5. Undang Undang No. 23 Tahun 2009 Tentang Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2019 Tentang Puskesmas
7. Peraturan Pemerintah No. 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
LAMPIRAN
 LAMPIRAN I

DAFTAR PEMBAKUAN SINGKATAN YANG DIGUNAKAN DALAM REKAM MEDIS

No. Kategori Singkatan Keterangan
1 Subjektif KU Keluhan Utama
KT Keluhan Tambahan
RPD Riwayat Penyakit Dahulu
RPK Riwayat Penyakit Sekarang
RPO Riwayat Penggunaan Obat
TAK Tidak Ada Keluhan
HPHT Hari Pertama Haid Terakhir

2 Objektif Sens Sensorium

CM Compos Mentis
BB Berat Badan
TB Tinggi Badan
LP Lingkar Perut
TD Tekanan Darah
HR Heart Rate (Nadi)
RR Respiratory Rate (Pernapasan)
T Temperature (Suhu)
dbn Dalam Batas Normal
aps Atas Permintaan Sendiri
Presbo Presentasi Bokong
Presmuk Presentasi Muka
HB Hemoglobin
AU Asam Urat
BSS Blood Sugar Sewaktu
BSN Blood Sugar Nuchter
BSPP Blood Sugar Post Prandial
Chol Cholesterol
LED Laju Endap Darah
BTA Basil Tahan Asam
Golda Golongan Darah
HCG Human Chorionic Gonadotropin
TP Test Pack

3 Assesment DM Diabetes Melitus

DBD Demam Berdarah Dengue
DD Demam Dengue
ISK Infeksi Saluran Kemih
GO Gonore
HHD Hypertention Heart Disease
TB Tuberculosis
GNA Glomerulonefritis Akut
GNK Glomerulonefritis Kronik
PPOK Penyakit Paru Obstruksi Kronik
ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Akut
RA Rheumatoid Arthritis
IMA Infark Miokard Akut
 OMA Otitis Media Akut
OMP Otitis Media Perforasi
OMSK Otitis Media Supuratif Kronik
SN Sindrom Nefrotik
HT Hipertensi
GERD Gastroesophageal Reflux Disease
GEA Gastroenteritis Akut
CKR Cedera Kepala Ringan
CKB Cedera Kepala Berat
DKA Dermatitis Kontak Alergi
DKI Dermatitis Kontak Iritan
Inpartu Intra Partum
Ab Abortus
PEB Pre Ekalmpsi Berat
KPD Ketuban Pecah Dini
KET Kehamilan Ektopik Terganggu
HDK Hipertensi Dalam Kehamilan
PAP Perdarahan Ante Partum
DKP Disporposi Kepala Panggul

4 Plan Obs Observasi

R/ Recipe
i.m Intra Muscular
i.v Intra Vena
s.c Sub Cutan
m.f Misce Fac (Campur dan buatlah)
dtd Da Tales Doses (Berikan dalam dosis
demikian)
a.c Ante Coenam (Sebelum makan)
p.c Post Coenam (Sesudah makan)
Syr Syrup
Supp Suppositoria
Vag Tab Vaginal Tablet
s Da Signa (Berikan dan tulis)
p.r.n Pro Re Nata (Kadang kadang jika perlu
C.th Choclear Theae (Sendok teh)
add Adde (Tambahkan)
u.e Usus Externum (Untuk pemakaian luar)
PO Per Oral
SL Sub Lingua (Dibawah lidah)
Pulv. Pulveres (Serbuk terbagi)

5 Asuhan Keperawatan b/d Berhubungan dengan

 LAMPIRAN II

DAFTAR KODE ICD 10

PENYAKIT YANG DAPAT DITANGANI DI LAYANAN PRIMER

No DIAGNOSA MENURUT KODE KODE DIAGNOSA ASKES/BPJS

KKI ICD 10
Sistem Saraf
1 Kejang demam R56 Convulsions, Not Elsewhere Cla
2 Tetanus A35 Other Tetanus
3 HIV AIDS tanpa komplikasi B20 Hiv Dis.Res.In Infec.Parasitic
4 Tension headache G44 Other Headache Syndromes
5 Migren G43 Migraine
6 Bells’ palsy G51 Facial Nerve Disorders
Vertigo (Benign
7 paroxysmal H82 Vertiginous Syndromes In Dise.
positional vertigo)
Psikiatri
8 Gangguan somatoform F45 Somatoform Disorders
9 Insomnia G47 Sleep Disorders
Sistem Indera
10 Benda asing di konjungtiva T15 Foreign Body On External Eye
11 Konjungtivitis H10 Conjunctivitis
12 Perdarahan subkonjungtiva H11 Other Disorders Of Conjunctiva
13 Mata kering H04 Disorders Of Lacrimal System
14 Blefaritis H01 Other Inflammation Of Eyelid
15 Hordeolum H00 Hordeolum And Chalazion
16 Trikiasis H02 Other Disorders Of Eyelid
17 Episkleritis H15 Disorders Of Sclera
18 Hipermetropia ringan H52 Disor.Of Refraction & Accommo.
19 Miopia ringan H52 Disor.Of Refraction & Accommo.
20 Astigmatism ringan H52 Disor.Of Refraction & Accommo.
21 Presbiopia H52 Disor.Of Refraction & Accommo.
22 Buta senja E50 Vitamin A Deficiency
23 Otitis eksterna H60 Otitis Externa
24 Otitis media akut H67 Otitis Media In Disea.Class.E.
25 Serumen prop H61 Other Disorders Of Extern. Ear
26 Mabuk perjalanan T75 Effects Other External Causes
27 Furunkel pada hidung J34 Other Disor.Nose Nasal Sinuses
28 Rhinitis akut J30 Vasomotor & Allergic Rhinitis
29 Rhinitis vasomotor J30 Vasomotor & Allergic Rhinitis
30 Rhinitis alergika J30 Vasomotor & Allergic Rhinitis
31 Benda asing T17 Foreign Body In Respiratory T.
Sistem Respirasi
32 Epistaksis R04 Haemorrhage From Respiratory P
33 Influenza J11 Influenza,Virus Not Identified
34 Infeksi Saluran Pernapasan J06 Acute upper respiratory infections of multiple
 Akut and unspecified sites
35 Pertusis A37 Whooping Cough
36 Faringitis J02 Acute Pharyngitis
37 Tonsilitis J03 Acute Tonsillitis
38 Laringitis J04 Acute Laryngitis & Tracheitis
39 Asma bronkial J45 Asthma
40 Bronkitis akut J20 Acute Bronchitis
41 Pneumonia, J18 Pneumonia,Organism Unspecified
bronkopneumonia
42 Tuberkulosis paru tanpa A15 Respiratory Tubercolosis, Bact
komplikasi
Kardiovaskular
43 Hipertensi esensial I10 Essential (Primary) Hypertens.
Saluran Pencernaan
44 Kandidiasis mulut B37 Candidiasis
45 Ulkus mulut (aptosa, herpes) K12 Stomatitis & Related Lesions
46 Parotitis B26 Mumps
47 Infeksi pada umbilikus P38 Omphalitis Of Newborn With Or
48 Gastritis K29 Gastritis & Duodenitis
49 Gastroenteritis (termasuk A09 Diarrhoea And Gastroenteritis
kolera, giardiasis)
Refluks gastroesofagus K21 Gastro-Oesophageal Reflux Dis.
50 Dispepsia K30 Dyspepsia
51 Demam tifoid A01 Typhoid And Paratyphoid Fevers
52 Intoleransi makanan K90 Intestinal Malabsorption
53 Alergi makanan T78 Adverse Effects, Not Elsew.Cl
54 Keracunan makanan T47 Poison.By Primar. The Gastroi.
55 Penyakit cacing tambang B76 Hookworm Diseases
56 Strongiloidiasis B78 Strongyloidiasis
57 Askariasis B77 Ascariasis
58 Skistosomiasis B65 Schistosomiasis (Bilharziasis)
59 Taeniasis B68 Taeniasis
60 Hepatitis A B15 Acute Hepatitis A
61 Disentri basiler, disentri A09 Diarrhoea And Gastroenteritis
amuba
62 Hemoroid grade 1/2 I84 Haemorrhoids
Sistem Ginjal, Saluran Kemih
63 Infeksi saluran kemih N39 Other Disorders Of Urinary Sys
64 Gonore A54 Gonococcal Infection
65 Pielonefritis tanpa N12 Tubulo-Interstitial Nephritis
komplikasi
66 Fimosis N47 Redundant Prepuce, Phimosis An
67 Parafimosis N47 Redundant Prepuce, Phimosis An
Sistem Reproduksi
68 Sindrom duh (discharge)
genital (gonore dan A54 Gonococcal Infection
nongonore)
69 Infeksi saluran kemih bagian N39 Other Disorders Of Urinary Sys
bawah
70 Vulvitis N76 Other Inflammation Of Vagina A
71 Vaginitis N76 Other Inflammation Of Vagina A
72 Vaginosis bakterialis N76 Female Pelvic Inflammatory Dis
73 Salpingitis N70 Salpingitis And Oophoritis
74 Kehamilan normal Z34 Supervision Of Normal Pregnanc
75 Aborsi spontan komplit O03 Spontaneous Abortion
76 Anemia defisiensi besi pada D52 Folate Deficiency Anaemia
kehamilan
77 Ruptur perineum tingkat 1/2 O70 Perineal Laceration During Del
78 Abses folikel rambut atau L08 Other Local Infections Of Skin
kelenjar sebasea
79 Mastitis O91 Infection Of Breast Associated
80 Cracked nipple O92 Other Disorders Of Breast And
81 Inverted nipple O92 Other Disorders Of Breast And
Sistem Endokrin,Metabolik Dan Nutrisi
82 Diabetes melitus tipe 1 E10 Insulin-Dependent Diabetes Me.
83 Diabetes melitus tipe 2 E11 Non-Insulin-Dependent Diabetes
84 Hipoglikemia ringan R57 Shock, Not Elsewhere Classifie
85 Malnutrisi energi-protein E44 Protein-Energy Malnutrition Of
86 Defisiensi vitamin E56 Other Vitamin Deficiencies
87 Defisiensi mineral E63 Other Nutritional Deficiencies
88 Dislipidemia R79 Other Abnormal Findings Of Blo
89 Hiperurisemia E79 Disorders Of Purine & Pyrimid.
90 Obesitas E66 Obesity
Hematologi Dan Imunologi
91 Anemia defisiensi besi D50 Iron Deficiency Anaemia
92 Limfadenitis I88 Nonspecific Lymphadenitis
93 Demam dengue, DHF A91 Dengue Haemorrhagic Fever
94 Malaria B54 Unspecified Malaria
95 Leptospirosis (tanpa A27 Leptospirosis
komplikasi)
96 Reaksi anafilaktik T78 Adverse Effects, Not Elsew.Cl
Sistem Muskuloskeletal
97 Mialgia M79.1 Myalgia
98 Ulkus pada tungkai L97 Ulcer Of Lowe. Limb, Not Else.
99 Lipoma D17 Benign Lipomatous Neoplasm
Sistem Integumen
100 Veruka vulgaris B07 Viral Warts
101 Moluskum kontagiosum B08 Other Viral Infections Charac.
102 Herpes zoster tanpa B02 Zoster (Herpes Zoster)
komplikasi
103 Morbili tanpa komplikasi B05 Measles
104 Varisela tanpa komplikasi B01 Varicella (Chickenpox)
105 Herpes simpleks tanpa B00 Hesperviral (Herpes Simplex)
komplikasi
106 Impetigo L01 Impetigo
107 Impetigo ulseratif (ektima) L02 Impetigo
108 Folikulitis superfisialis L73 Other Follicular Disorders
109 Furunkel, karbunkel L02 Cutaneous Abscess,Furuncle & C
110 Eritrasma L08 Other Local Infections Of Skin
111 Erisipelas A46 Erysipelas
112 Skrofuloderma A18 Tubercolosis Of Other Organs
113 Lepra A30 Interminate Leprosy
114 Sifilis stadium 1 dan 2 A51 Early Syphilis
115 Tinea kapitis B35 Dermatophytosis
116 Tinea barbe B35 Dermatophytosis
117 Tinea fasialis B35 Dermatophytosis
118 Tinea korporis B35 Dermatophytosis
119 Tinea manus B35 Dermatophytosis
120 Tinea unguium B35 Dermatophytosis
121 Tinea kruris B35 Dermatophytosis
122 Tinea pedis B35 Dermatophytosis
123 Pitiriasis vesikolor B85 Pediculosis And Phthiriasis
124 Kandidosis mukokutan B35 Dermatophytosis
ringan
125 Cutaneus larva migran B74 Filariasis
126 Filariasis B74 Filariasis
127 Pedikulosis kapitis B85 Pediculosis And Phthiriasis
128 Pedikulosis pubis B85 Pediculosis And Phthiriasis
129 Skabies B86 Scabies
130 Reaksi gigitan serangga L25 Unspecified Contact Dermatitis
131 Dermatitis kontak iritan L24 Irritant Contact Dermatitis
132 Dermatitis atopik (kecuali L20 Atopic Dermatitis
recalcitrant)
133 Dermatitis numularis L20 Atopic Dermatitis
134 Napkin eczema L22 Diaper (Napkin) Dermatitis
135 Dermatitis seboroik L21 Seborrhoeic Dermatitis
136 Pitiriasis rosea L42 Pityriasis Rosea
137 Akne vulgaris ringan L70 Acne
138 Hidradenitis supuratif L30 Other Dermatitis
139 Dermatitis perioral L30 Other Dermatitis
Miliaria L30 Other Dermatitis
140
141 Urtikaria akut L50 Urticaria
142 Exanthematous drug
eruption, fixed drug L27 Dermatitis Substances Taken I.
eruption
143 Vulnus laseratum, punctum T00 Superficial Injuries Involving
144 Luka bakar derajat 1 dan 2 R12 Heartburn
Forensik Dan Medikolegal
145 Kekerasan tumpul S09 Other And Unspecified Injuries
146 Kekerasan tajam S10 Other And Unspecified Injuries
GIGI DAN MULUT
147 Gigi supernumerary K00.1 Supernumerary teeth
148 Persistensi gigi/perforasi K00.6 Disturbances in tooth eruption
radix
149 Gigi terbenam bukan karena K01.0 Embedded teeth
gigi lain
150 Gigi terbenam karena K01.1 Impacted teeth
terhalang gigi lain
151 Karies terbatas pada email K02.0 Caries limited to enamel
152 Karies dentin K02.1 Caries of dentine
153 Karies sementum K02.2 Caries of cementum
154 Karies arrested K.02.3 Arrested dental caries
155 Abrasi gigi K03.1 Abrasion of teeth

156 Erosi gigi K03.2 Erosion of teeth

157 Resorpsi patologis gigi K03.3 Pathological resorption of teeth

158 Pulpitis K04.0 Pulpitis

159 Nekrosis pulpa K04.1 Necrosis of Pulp
160 Degenerasi pulpa K04.2 Pup Degeneration
161 Pembentukan jaringan keras K04.3 Abnormal hard tissue formation in pulp
yang abnormal dalam pulpa
162 Periodontitis apikal akut K04.4 Acute apical periodontitis of pulpal origin
163 Periodontitis apikal kronis K04.5 Chronic apical periodontitis
164 Abses periapikal dengan K04.6 Periapical abscess with sinus
sinus
165 Abses periapikal tanpa sinus K04.7 Periapical abscess without sinus
166 Kista radikuler K04.8 Radicular cyst
167 Gingivitis akut K05.0 Acute gingivitis
168 Gingivitis kronis K05.1 Chronic gingivitis
169 Periodontitis akut K05.2 Acute periodontitis
170 Periodontitis kronis K05.3 Chronic periodontitis
171 Resesi gingiva K06.0 Gingival recession
172 Pembesaran gingiva K06.1 Gingival enlargement
173 Anomali posisi gigi K07.3 Anomalies of tooth position
174 Gangguan sendi K07.6 Temporomandibular joint disorders
temporoman dibular
175 Akar yang tertinggal K.08.3 Retained Dental Root
176 Dry socket K.10.3 Alveolitis of jaws