: SOP/VII/UKP-

No.Dokumen
RM/012/01/2019
No.Revisi : 01
Tgl Terbit : 2 Januari 2019
SOP
Halaman :1/3

UPTD PUSKESMAS Dr. Esha Krestriana

SUSUKAN NIP.196803312002121004

1. Pengertian a. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
b. Pelayanan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medis pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah
sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan atau peminjaman dari pasien atau
untuk keperluan lainnya (Depkes RI (1994).
2. Tujuan a. Sebagai pedoman dalam pelayanan rekam medis di Puskesmas Susukan
b. Untuk memudahkan dalam proses pencarian kembali rekam medik
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 445.1/KEP-VIII/070/01/2019 Tentang
Sistem Pengkodean, Penyimpanan, Dokumentasi Rekam Medis edis
4. Referensi PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG Rekam Medis
5. Peralatan a. Rekam medis
b. Famili folder
c. Rak penyimpanan
6. Prosedur/Langkah- DI RAWAT JALAN
1. Pasien mengambil nomor antrian.
langkah
2. Pasien ke tempat Pendaftaran menurut nomor antrian yang dipanggil.
3. Pasien membawa berkas sesuai dengan prosedur pelayanan di puskesmas ;
a. Pasien Jaminan : kartu KIS,PBI,NPBI surat rujukan dari puskesmas/
klinik/dokter pribadi / antar rumah sakit setempat, KTP/KK
b. Pasien Umum : dapat langsung mendaftar dengan menunjukan KTP / KK
4. Pasien mendapat no antrian untuk poliklinik yang dituju dari bagian
pendaftaran.
5. Pasien menuju ke poliklinik yang dituju.
6. Pasien menunggu pemeriksaan dokter sesuai panggilan di poliklinik yang
dituju.
7. Petugas poliklinik menulis anamnesa pada rekam medis
8. Petugas poliklinik menulis keluhan pasien pada rekam medis
9. Petugas poliklinik menulis hasil pemeriksaan pada rekam medis
10. Petugas poliklinik menulis jenis pengobatan pada rekam medis
11. Petugas poliklinik melakukan dan menulis komunikasi, informasi dan edukasi
(KIE) pada rekam medis.
12. Petugas poliklinik membubuhkan paraf pada rekam medis
13. Bila diperlukan pemeriksaan penunjang, petugas menulis jenis – jenis
pemeriksaan penunjang yang diinginkan.
14. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan lain yang tidak terdapat di UPTD
 Puskesmas Susukan, maka pasien dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang
setingkat lebih tinggi.
15. Setelah mendapat pelayanan, pasien dapat langsung ke ruang farmasi/
Apotik untuk mengambil obat sesuai resep yang diberikan.
16. Setelah mendapat pelayanan di Apotik, pasien pulang.
17. Petugas pendaftaran mengecek kelengkapan isi rekam medik
18. Petugas pendaftaran mengembalikan rekam medis kepada petugas yang
telah memberikan pelayanan kesehatan jika belum lengkap
19. Petugas pendaftaran memasukkan rekam medis pasien kedalam Family
folder jika sudah lengkap
20. Petugas pendaftaran memastikan bahwa semua Family folder yang keluar
dari rak penyimpanan sudah kembali, kecuali Family folder pasien yang
rawat inap
21. Petugas pendaftaran /rekam medis menghubungi petugas yang memberikan
pelayanan kesehatan sebelumnya untuk mengembalikan rekam medis
pasien, jika rekam medis yang diterima tidak sesuai dengan rekam medis
yang keluar.
22. Petugas pendaftaran mengembalikan Family folder ke rak penyimpanan jika
sudah lengkap.
23. Petugas pendaftaran mengembalikan Family folder ke rak penyimpanan
sesuai nomor indek Family Folder sesuai kode wilayah
24. Petugas pendaftaran memastikan bahwa Family Folder disimpan sesuai
dengan nomor indek kode wilayah
25. Petugas pendaftaran secara berkala mengecek semua Family Folder pasien
berada pada tempatnya sesuai kode wilayah
DI RAWAT INAP
1. Pasien datang ke UGD
2. Petugas UGD melakukan anamnesa kepada pasien bersamaan pasien
mengambil nomor antrian di loket pendaftaran untuk mendapatkan rekam
medis atau petugas mencatat identitas pasien di buku register UGD
3. Petugas mencatat keluhan pasien pada rekam medis
4. Petugas melakukan pemeriksaan dan mencatat hasil pemeriksaan pada
rekam medis
5. Petugas melaporkan atau konsul kepada dokter jaga dan mencatat
advice dokter termasuk pengobatan yang akan dilakukan pada rekam
medis
6. Petugas melakukan advice dokter dan menyiapkan obat untuk dibawa
pulang atau menyiapkan ruang rawat inap
7. Pasien dibawa ke ruang perawatan bersama rekam medis diserahkan ke
Ruang jaga rawat inap
8. Pengobatan selama di ruang perawatan dicatat pada rekam medis
9. Rekam medis disimpan di ruang rekam medis setelah pasien pulang
7. Bagan Alir (Bila -
 Perlu Tindakan
Kritis)
8. Unit Terkait Ruangan pendaftaran dan rekam medis
9. Dokumen Terkait Rekam medis

10. Rekaman Historis Perubahan

NO Yang Diubah
1 Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor 449.1/kep-
VIII/027/05/2016 Tentang
Penyimpanan Rekam Medis
Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan
Keputusan Kepala 2 Januari 2019
Puskesmas Nomor
445.1/KEP-VIII/071/01/2019
Tentang Penyimpanan
Rekam Medis di UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat
Susukanedis