KERAHASIAAN REKAM MEDIS

No.Dokumen : P.10201/
/UKP.04 /14-LU/2023
SOP No. Revisi : 02
Tgl. Terbit : 26/01/2023
Halaman : 1/3
UPTD Ditandatangani oleh Ka.Puskesmas :
PUSKESMAS Siti Regina Anggraini, SKM.M.Kes
ULAK RENGAS NIP. 19860420 200804 2 002

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan pasien,

pengobatan, rencana tindakan dan terapi pasien yang harus
terjamin kerahasiannya.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menjaga

kerahasiaan rekam medis.

3. Kebijakan 1. Keputusan Kepala Puskesmas Nomor P.10201/023/UKP/15-

LU/2023 Tentang Pengelolaan Rekam Medis.
2. Keputusan Kepala Puskesmas Nomor P.10201/026/UKP/15-
LU/2023 Tentang Penanggung Jawab Terhadap Pengelolaan
Data dan Informasi.

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang

Rekam Medis

5. Prosedur A. Alat dan Bahan

1. Rekam Medis
2. Alat tulis
3. APD (masker)
B. Petugas
1. Petugas Rekam Medis
C. Langkah-Langkah
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Puskesmas
tidak boleh disebarkan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit,
riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka
dalam hal :
 Untuk kepentingan pasien
 Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum/ perintah pengadilan.
 Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
 Permintaan institusi /lembaga berdasarkan ketentuan
 perundang-undangan.
 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis
sepanjang tidak menyebut identitas pasien. Dengan syarat
harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
 Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh
dokter/dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis
dari pasien atau berdasarkan paraturan perundang-
undangan.
 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan
isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada
pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan
perundang-undangan.

6. Diagram Alir
Setiap informasi yang bersifat medis yang
memiliki Puskesmas tidak boleh disebarkan

Informasi tentang indentitas, diagonis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan
dapat dibuka dalam hal :

Untuk kepentingan pasien

Untuk memnuhi permintaan aparatur penegak

hukum

Permintaan/persetujuan pasien

Permintaan institusi/lembaga perundangan

Untuk kepentingan penelitian

Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan

oleh dokter/dokter gigi atas izin pasien

Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat

menjelaskan isi rekam medis secara tertulis /
langsung kepada pemohonan tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan.

3/3
7.Unit Terkait 1. Ruangan Rekam Medis
2. Ruangan Pemeriksaan Umum
3. Ruangan Pemeriksaan Khusus
4. Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
5. Ruangan KIA, KB,
6. Ruangan Tindakan

8. Dokumen 1. Rekam Medis

Terkait 2. Catatan tindakan

9. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai Diberlakukan

1. Kebijakan
Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor P.10201/001/VII/SK/14-
LU/2020 tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis digantikan
 Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor P.10201/023/UKP/15-
LU/2023 Tentang Pengelolaan
Rekam Medis.
 Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor P.10201/026/UKP/15-
LU/2023 Tentang Penanggung
Jawab Terhadap Pengelolaan
Data dan Informasi

2. Prosedur Perubahan pada Alat dan Bahan,

Petugas yang melaksanakan dan
langkah-langkah

2/3