PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ULAK RENGAS
Jl. H. Abdurrachman No.1 Desa Ulak Rengas Kec. Abung Tinggi
Kode Pos 34556

SURAT RUJUKAN INTERNAL

Tanggal :…………………………..

Poli : …………………………………………………………………………….

Keluhan : …………………………………………………………………………….

Mohon Konsul/Penatalaksanaan Selanjutnya Pasien:

Nama : …………………………………………………………………………….

Tanggal Lahir/Umur :…………………………………………………………………………….

NO RM : ....………………………………………………………………………….

Ke
Ruang pemeriksaan umum Laboratorium

Ruang pemeriksaan khusus Ruangan tindakan

Ruang KIA, KB konsultasi GIZI

Ruang Kesehatan Gigi & Mulut

Atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih

Petugas Yang Merujuk Petugas PenerimaRujukan

(…………………………….) (……………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas