PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUBANG
Jl. Brigjen Katamso No. 37 Telp. (0260) 411421fax. (0260) 412031
Website : www.rsudsubang.com email : rsu_subang@yahoo.co.id
Subang 41212
Nomor : …………………………………. Kepada,
Lampiran : …………………………………. Yth. TS. Dr ………………………….
Perihal : Konsultasi / Rujukan Di
…………………………

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan seorang penderita :

Nama : ………………………………………………….. Umur ….…. th/bln - L / P *)

Alamat : ……………………………………. RT : …… RW : …….. Desa/Kel. *)
………………………....... Kec. ………………….. Kab. ……………………
Penderita telah kami rawat selama …….. hari, dengan keluhan utama : …………………………
……………………………………………………………………………………………………..
Diagnosa kerja kami : ……………………………………………………………………………..
KU : ……………………………………………………………………………………………..
TD : …………. mmHg N : ……. x/mnt R : ……. x/mnt S : ………. oC
Pemeriksaan fisik penting yang ditemukan : ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Hasil laboratorium / pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : ……………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Pengobatan dan tindakan yang telah diberikan : …………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Mohon konsul / Pengobatan / Perawatan / Tindakan selanjutnya *).
Jawaban sejawat sangat kami harapkan, terima kasih atas bantuannya dan salam sejawat.

Subang, …... / …… / 20 ……
Keterangan a.n Direktur RSUD Subang
Lembar Putih : Rekam Medis
Lembar Merah : RS Yang dituju DPJP,

dr. ……………………………………
NIP.

RM. 10 Rev 01/III/2023