FORMULIR SURVEY JENTIK DBD

Nama penderita

: ............

Nama KK

: ............

Alamat

: ............
....RT:... RW : ..............

Kelurahan/Desa

: ...............................................................................................

Kecamatan

: ...........................................................................................................

Pemeriksaan Penderita Panas/tersangka DBD*

No
.

Pemeriksaa
n
Jentik (+/-)

Nama
KK
Nama
Penderit
a

Umu
r

Bintik
perdarahan/
Tanda
perdarahan
lain

Uji
Tourniquet

Kesimpulan
Pend. Tersangka
Panas

Jumlah
*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu
Kesimpulan:

- Perlu pengasapan (fogging)

Ya **

Tidak

**) Ya : Jika ada penderita DBD lainnya atau

Ada tersangka DBD ( 3 tersangka), dan ada jentik (5%)
Tanggal ................................. 20 .....

Petugas pelaksana

(.......................
..............................)

PUSKESMAS .
DINAS KESEHATAN KEBAPATEN BALANGAN
., ..20..
Nomor
Lampiran

: .
: Hasil Penyelidikan Epidemiologis DBD

Kepada
Yth : Lurah/ Kades ...............................
diTempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan klinis dan
laboratorium serta penyelidikan epidemiologi yang kami laksanakan di lokasi penderita
dan bangunan di sekitar tempat tinggal penderita DBD:
Nama Penderita: .
Umur

: .

Nama KK

: .

Alamat

: .
RT : . RW : . Kel/Desa : ........

dapat disimpulkan bahwa terdapat/tidak terdapat*) tanda-tanda penularan demam

berdarah di wilayah tersebut. Oleh karena itu di wilayah RW Kel/Desa
. dengan jarak radius 100 m akan dilakukan:
Penyuluhan kepada masyarakat.

Penggerakan masyarakat untuk melakukan pemberantasan sarang nyamuk

(PSN DBD)
Laravasidasi
Penyemprotan Insektisida, akan kami lakukan pada tgl
..........................

Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon kepada warga masyarakat setempat
diminta untuk berperan serta dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.
Atas perhatian dan bantuan nya kami ucapkan terimakasih.

Keterangan :
*)

Coret yang tidak perlu

KEPALA PUSKESMAS

BeritandaV untuk kegiatan

(.....................................................)

yang akan dilakukan

Nomor
Lampiran

NIP.

, .. 20
:
: Hasil Pelaksanaan Penanggulangan KLB DBD
BERITA ACARA

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan hasil pelaksanaan penanggulangan penyakit DBD
di wilayah Desa Panggung Kec. Paringin Selatan Yang berupa kegiatan:
Penyelidikan Epidemiologi

tgl

Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN DBD) tgl ..

Larvasidasi

tgl ..

Penyemprotan/ Pengasapan Fogging

tgl ..

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Desa Panggung

(..............................................)

Kepala Puskesmas Paringin Selatan

( .)
NIP.

Beri tanda V pada kotak untuk kegiatan yang dilaksanakan

DATA TRIWULAN P2 DEMAM BERDARAH DENGUE

Puskesmas

: ........................................

Kab/Kota

: .........................................

Propinsi

: .........................................

Triwulan

: .........................................

No

Kab/Kota
Kecamatan/Puskesmas
/
Kelurahan/Desa
(1)
(2)

Fogging
Abatisasi
PJB
Angka Bebas Jentik
Massal
Selektif
Kel/ Rumah Kel/ Rumah Kel/ Rumah Ruma Sekolah RS/ TTU**)
Des
Des
Des
h
Pusk Lain
a
a
a
.
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
(12)

JUMLAH
*) Coret yang tidak perlu
**) Sebutkan jenis tempat umumnya
Stok Bahan
Malathion
Abate
Filter Paper
Dengue Blot Kit
Leaflet
Slide Bioskop
Radio Spot
Film DBD
JUMLAH

Jumlah

Alat

Jumlah

Baik

Keadaan
Rusak

Mesin Fog
Mesin ULV besar
Mesin ULV
portable

JUMLAH
...................., tgl. .......................

...................................................

(.................................................)
NIP.