FORMAT PENYELIDIKAN

EPIDEMIOLOGI (PE)

PUSKESMAS SIJUK
TAHUN 2021
 FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM BERDARAH DENGUE

Tanggal Penyelidikan : Pukul : WIB

A. IDENTITAS KEPALA KELUARGA

1. Nama : Umur : Th, L/P
2. Alamat :……………………………..RT/RW : ……………….……………
Kel : Kec. : …………………Kab./Kota : …………………………...
3. Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
4. Hubungan dengan penderita : (diisi bila responden adalah orang-orang kontak)
a. Hubungan sedarah serumah ( orang tua, anak, saudara, bukan saudara )
b. Hubungan tidak serumah (tetangga, teman kantor, teman sekolah, lainnya sebutkan),
…………………………………….
B. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama : ……………………………. Umur : Th, L/P
2. Pekerjaan/sekolah : ..………………………………………………….
3. Alamat Pekerjaan/sekolah : ……………………………………………………
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : ……………………………………………
2. Kapan mulai muncul ( tgl/jam ) : ……………………………………………
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. ……………………………………………………
b. ……………………………………………………
c. ……………………………………………………
4. Gejala lain yang timbul :
No Gejala Kapan Kondisi
(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.

5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain ( yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis ) ? a. Ya b. Tidak, Bila Ya, sebutkan : ……………………………
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa ( tersangka DBD ) ?
a. Ada b. Tidak ( Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini )

D. SPESIMEN DIPERIKSA

No Jenis Sampel diperiksa Hasil Laboratorium Keterangan

1. Leukosit 5 – 10 ribu
2. Eritrosit 4 - 5 juta
3. Hemoglobin 11 – 16 g
4. Hematokrit 30.2 – 42.3 %
5. Trombosit 150 – 400 ribu

* Ambil darah dari ujung jari teteskan ke “ paper disc “ hingga penuh
 E. PEMERIKSAAN JENTIK

No Tempat Pemeriksaan Jentik Hasil Pemeriksaan Keterangan

Dlm Rmh Luar Rmh

F. PENGOBATAN DAN KONDISI TERAKHIR

1. Perawatan yang diberikan :

a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
2. Keadaan penderita saat ini :
a. Sembuh
b. Meninggal, tanggal ………………………
c. Tetap

Mengetahui Sijuk............ 2021

Kepala Puskesmas Sijuk Pewawancara
Pengelola Program

Dr.Ratih Lestari Utami Nopi Yunita Sari, SKM

NIP. 198907262019021005 NIP. 199011082019032009
 Form Penyelidikan Kejadian Luar Biasa Antraks
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA ANTRAKS

Provinsi :Kep.Babel Kab./Kota : Belitung Puskesmas :

Desa :

I. IDENTITAS
Nama : Umur : Sex :L/P
Alama :
Pekerjaan :

II.IDENTIFIKASI PENYAKIT
1. Gejala umum yang disarankan/teramati :
a. Demam
b. Sakit Kepala
c. Muntah-muntah, bila ya, apa di sertai darah : Ya / Tidak
d. Sakit Perut, bila ya, apa di sertai darah : Ya / Tidak

2. Gejala Kulit
a. Kulit kemerahan, Mulai kapan :................
b. Gatal-gatal, mulai kapan :................
c. Pembengkakan kulit, mulai kapan :................
d. Pada pembengkakan ada cairan : Ya / Tidak
e. Apa terdapat jaringan nekrotik pada luka : Ya / Tidak
f. Apa ada rasa nyeri : Ya /Tidak
g. Lokasi perlukaan di :..................

3. Gejala Pernafasan
a. Sesak nafas : .................
b. Batuk-batuk, apa disertai darah : Ya / Tidak
c. Detak jantung lebih cepat : Ya / Tidak
4. Gejala fisik
a. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak : Ya / Tidak
b. Nyeri tekan perut : ...............
c. Pembesaran Hati :................
Kondisi penderita saat dilakukan wawancara :................

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah pernah kontak dengan hewan ( kambing ) :
- Memelihara : Ya / Tidak
- Memegang : Ya / Tidak
- Menyembelih : Ya / Tidak
- Makan : Ya / Tidak Kapan : Yang dimana :
Dimana makan : Kondisi hewan yang dimakan : Sehat/ Sakit/ Tdk Tahu
Kalau kondisi hewan sakit, sebutkan tanda-tandanya :

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : kulit / rectal swab / dahak / darah vena / eksudat/ vesicle

2. Hasil pemeriksaan Laboratorium :

- Kulit :
- Rectal swab :
- Darah fena :
- Eksudat vesicle :

Tanggal penyelidikan :
Pelaksana
Mengetahui Tanjungpandan............
Kepala Puskesmas............. Pewawancara
Pengelola Program

NIP. NIP.
 FORM PENYELIDIKAN KLB CAMPAK
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA CAMPAK

Provinsi : Kab./ Kota :

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :

I.IDENTITAS
Nama : Umur : Sex : L/P
Alamat :

II.IDENTIFIKASI PENYAKIT
1. Gejala umum yang disarankan/teramati :
a. Demam b. Batuk c. Pilek d. Rash
2. Tanggal mulai sakit/ Timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak, apa.................

III.RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :.....................
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :.....................
3. Obat yang sudah diberikan :.....................

IV.RIWAYAT KONTAK
1. Apakah di rumah ada yang sakit seperti yang di alami sekarang ? Ya / Tidak
Kapan ..............................
2. Apakah disekolah anak anda ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak,
Kapan............................
3. Apakah penderita menunjukan keadaan kekurangan gizi ? Ya / Tidak (BB/U)
4. Apakah imunisasi campak sudah dibeerikan pada penderita : Ya / Tidak, pada usia
berapa imunisasi campak terakhir diberikan :.........................

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Darah vena / Hasil Lab : + / -

Tanggal penyelidikan :
Pelaksana

Mengetahui Tanjungpandan............
Kepala Puskesmas.................. Pewawancara
Pengelola Program

NIP. NIP.
 Form Penyelidikan KLB Leptospirosis
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA LEPTOSPIROSIS

Provinsi : Kab./ Kota :

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :

I.IDENTITAS
Nama : Umur : Sex :L/P
Alama :
Pekerjaan :

II.IDENTIFIKASI PENYAKIT
1.Gejala umum yang disarankan/teramati :
a. Demam b. Nyeri Kepala c. Pilek
d. Rash e. Mual & Muntah f. Icterik

III. RIWAYAT PENGOBATAN

1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :
3. Obat yang sudah diberikan :

IV. RIWAYAT KONTAK

1. Apakah di rumah/sekitar rumah ada yang sakit seperti yang di alami sekarang ? Ya / Tidak
Kapan ..............................
2. Apakah di tempat kerja/sekitar tempat kerja ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ? Ya / Tidak ,
Kapan..................
3. Apakah tempat tinggal / tempat kerja merupakan daerah banjir ? Ya / Tidak

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Darah vena , Hasil Lab : +/-

Tanggal penyelidikan :
Pelaksana

Mengetahui Tanjungpandan............
Kepala Puskesmas/ PKM Pewawancara
Pengelola Program

NIP. NIP.
 From Penyelidikan KLB Malaria
FROM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA MALARIA

Provinsi : Kab./ Kota :

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :

I.IDENTITAS
Nama : Umur : Sex : L/P
Alamat :
Pekerjaan :

II.IDENTIFIKASI PENYAKIT
1. Gejala umum yang disarankan/teramati :
b. Demam b. Nyeri Kepala c. Muntah
d. Menggigil e. Mual
2. Tanggal mulai sakit/ Timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak, apa.................

III.RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :.....................
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :.....................
3. Obat yang sudah diberikan :.....................

IV.RIWAYAT KONTAK
1. Apakah di rumah ada yang sakit seperti yang di alami sekarang ? Ya / Tidak
Kapan ..............................
2. Apakah di tempat kerja / disekitar rempat kerja anda ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ?
Ya / Tidak, Kapan............................
3. Apakah setiap malam keluar malam tanpa menggunakan pakaian untuk menutupi tubuh : Ya / Tidak
4. Apakah pekrjaannya setiap hari melakukan perjalanan di hutan : Ya / Tidak

V.VEKTOR
1. Apakah lokasi KLB merupakan daerah pantai atau pegunungan ?
2. Vektor apakah yang sudah di temui ?

VI. PEMERIKSAAN SPESIMEN

1. Sediaan yang diambil : Darah vena / Hasil Lab : + / -

Tanggal penyelidikan :
Pelaksana

Mengetahui Tanjungpandan............
Kepala Puskesmas.................. Pewawancara
Pengelola Program

NIP. NIP.
 From Penyelidikan KLB Pes
FROM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA PES

Provinsi : Kab./ Kota :

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :

I.IDENTITAS
Nama : Umur : Sex : L/P
Alamat :
Pekerjaan :

II.IDENTIFIKASI PENYAKIT
1. Gejala umum yang disarankan/teramati :
a. Demam b. Konstipasi c. Diare
d. Limpadenitis e. Batuk berdarah f. Sasak Nafas
2. Tanggal mulai sakit/ Timbul gejala :
3. Apakah ada komplikasi yang menyertai : Ya / Tidak, apa.................

III.RIWAYAT PENGOBATAN
1. Kapan mendapatkan pengobatan pertama kali :.....................
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :.....................
3. Obat yang sudah diberikan :.....................

IV.RIWAYAT KONTAK
1. Apakah di rumah ada yang sakit seperti yang di alami sekarang ? Ya / Tidak
Kapan ..............................
2. Apakah di tempat kerja / disekitar rempat kerja anda ada yang sakit seperti yang dialami sekarang ?
Ya / Tidak, Kapan............................
3. Apakah ada kondisi bencana alam / banjir di sekitar tempat tinggal : Ya / Tidak, Kondisi apa?

V.VEKTOR
1. Apakah terjadi peningkatan populusi tikus di sekitar lokasi KLB ? Ya / Tidak, Adakah selaian tikus
populasi meningkat ? Ya / Tidak

VI. PEMERIKSAAN SPESIMEN

1. Sediaan yang diambil : Darah vena / Hasil Lab : + / -

Tanggal penyelidikan :
Pelaksana

Mengetahui Tanjungpandan............
Kepala Puskesmas/ PKM Pewawancara
Pengelola Program

NIP. NIP.
 Form Penyelidikan KLB Rabies
FORM PENYELIDIKAN KEJADIAN LUAR BIASA RABIES

Provinsi : Kab./ Kota :

Kecamatan : Puskesmas :
Desa : Dusun/RT :

I.IDENTITAS
Nama : Umur : Sex : L/P
Alamat :
Pekerjaan :

II.IDENTIFIKASI PENYAKIT
Gejala yang timbul
a. Berkeringat banyak b. Sulit menelan c. Peka pada sinar d. Peka pada suara
e . Air liur berlebihan f. Takut pada air g. Air mata berlebihan h. Kejang-kejang
i. Nyeri tkan sekitar luka
1. Apakah pernah fi gigit hewan/anjing : Ya / Tidak, Kapan:.............
2. Hewan apa yang menggigit : Anjing/ Kucing / Kera/..............
3. Lokasi gigitan di : Muka/Telinga/Leher/Tangan-kaki/Perut/Pantat
4. Bagaimana tipe gigitan : Sayatan/ cakar/parit/tembus
5. Riwayat gigitan : tiba-tiba/memegang/mengganggu/galak
6. Setelah menggigit apakah hewan tersebut di bunuh : Ya / Tidak, klau tidak diapakan ?

III.RIWAYAT PENGOBATAN
1. Bagaimana ngerawat luka : dicuci dengan air/air & sabun/ yodium tintur / antiseptik lain
2. Dimana mendapatkan pengobatan pertama kali :.........................
3. Obat yang sudah di berikan ?
4. Apakah penderita diberikan VAR ? Ya / Tidak, berapa kali diberikan suntikan VAR :.................
5. Bagaimana kondisi pasien setelah mendapatkan suntikan VAR ? Sembuh / mati / tidak tahu.

IV.RIWAYAT KONTAK
1. Apakah dirumah / sekitar rumah banyak orang yang digigit oleh hewan yang sama ? Ya / Tidak,
Kapan.............
2. Apakah hanya ada satu hewan yang menggigit orang di lokasi kejadian ? Ya / Tidak,
Kalau lebih berapa ................

V. PEMERIKSAAN SPESIMEN
1. Sediaan yang diambil : Otak hewan tersangka, Hasil Lab : + / -
Tanggal penyelidikan :
Pelaksana

Mengetahui Tanjungpandan............
Kepala Puskesmas...... Pewawancara
Pengelola Program

NIP. NIP.
 DAFTAR ISI
1. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB DBD

2. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB ANTRAKS

3. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB CAMPAK

4. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB LEPTOSPIROSIS

5. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB MALARIA

6. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB PES

7. FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB RABIES

8. CONTOH LAPORAN PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (PE) KLB CHIKUNGUNYA.

CONTOH LAPORAN
Laporan Penyelidikan Epidemiologi KLB Tersangka ........................... Desa .....................,
Kecamatan ....................., Kabupaten ..................,
Tanggal .....................

I. PENDAHULUAN
Berdasarkan laporan dari Puskesmas/ Rumah Sakit Umum ............... pada tanggal ......................, sekira
pukul........................, bahwa telah terjadi demam disertai nyeri otot dan sendi yang menimpa sebagian
masyarakat di ........................................... Desa ..................................., Kecamatan ......................
Kabupaten ......................., Provinsi ......................, sebanyak ........ penderita, tanpa adanya kematian
( case fatality rate .... per ...... penderita )

Untuk memastikan dan mengetahui besarnya masalah yang ditimbulkan pada KLB tersebut, maka Tim
Gerak Cepat Penanggulangan Masalah Kesehatan dan Bencana (TGC-PMK/B) Dinas Kesehatan
Kabupaten Belitung dan Puskesmas melaksanakan investigasi dan penanggulangan ke lokasi KLB.

II. TUJUAN
1.Memastikan terjadinya KLB tersangka Chikungunya
2.Mengetahui distribusi kasus menurut orang, tempat dan waktu
3.Mengetahui faktor resiko dan lingkungan yang berkontribusi terhadap kejadian KLB
4.Mengetahui pelaksanaan penanggulangan ke lokasi KLB

III. METODOLOGI
Dengan pengumpulan data primer dan data sekunder. Data primer diperoleh dengan cara wawancara
langsung dilapangan terhadap keluarga penderita maupuan penderita yang mengalami demam yang di
sertai nyeri otot dan sendi. Sedangkan untuk pengumpulan data sekunder diperoleh dari Puskesmas.

IV. HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Informasi KLB
Demam chikungunya merupakan sakit infeksi yang disebabkan sejenis virus ( Alpha virus dari
keluarga Togaviridae ) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Albopictusc (bisa juga Aedes
aegypti ). Gejala penyakit : panas tinggi disertai nyeri sendi dan otot, sehingga sering menimbulkan
kelumpuhan untuk sementara waktu. Kemudian disusul dengan munculnya bintik-bintik kemerahan
 pada seluruh badan, Kadang-kadang penderita merasa mual sampai muntah. Diagnosis ditegakkan
dengan melakukan anamnesis, serta memeriksa gejala klinis , namun diagnosis pasti dilakukan
dengan pemeriksaan laboratorium dari sampel darah penderita. Masa inkubasi penyakit ini antara 2-
12 hari, tetapi pada umumnya 3-7 hari.

Nyamuk A.albopictus menggigit penderita pada siang hari, hidup dan berkembang baik disekitar
rumah (kebun dan taman ), serta sangat menyukai tempat-tempat yang berisi air bersih. Tempat
perindukan nyamuk : Kaleng-kaleng bekas, ban-ban bekas serta barang bekas lainnya yang berisi air,
termasuk tempat-tempat penampungan air seperti bak, tempayan, drum dan lain-lain. Sedangkan
tempat hinggap dan beristirahat nyamuk tersebut diantaranya di dalam rumah yaitu di gorden
maupun pada baju-baju yang tergantung lama. Secara keseluruhan ciri-ciri fisik dan kebiasaan hidup
nyamuk A.albopictus mirip dengan nyamuk A.aegypti penyebab penyakit Demam Berdarah Dengue
(DBD) yang jauh lebih berbahaya.

Sampai saat ini belum ada vaksin maupun obat yang secara khusus digunakan untuk mengatasi
penyakit ini. Pengobatan hanya bersifat simtomatis dan suportif yaitu obat yang diberikan
ditunjukan untuk mengatsi Demam dan rasa sakit, serta untuk meningkatkan daya tahan tubuh
penderita.

Penyakit ini bersifat Self Limiting Disease, tidak pernah dilaporkan adanya kasus kematian, keluhan
sakit pada persendian mungkin berlangsung lama namun akan sembuh dengan sendirinya. Bila
terjadi penyembuhan akan diikuti dengan adanya imunisasi (kekebalan ) di dalam tubuh penderita.

Pada tanggal........................., laporan dari Puskesmas ............... bahwa telah terjdi demam disertai
nyeri otot dan sendi yang menimpa sebagian masyarakat di kampung ................................ RW.... dan
RW.... Desa ........................ Kecamatan...................... sebanyak ............ penderita, tanpa adanya
kematian (case fatality rate ... per ........ penderita).

B. Hasil Pengamatan
Berdasarkan hasil pengamatan di lapangan pada tanggal ................................., jumlah penderita KLB
demam disertai nyeri otot dan sendi adalah ................. orang yang berasal dari
kampung ..................... RW....... dan RW....... Desa.............. Kecamatan ................ tanpa adanya
kematian (case fatality rate ... per ........ penderita).

Deteksi dini terhadap kasus tersangka chikungunya berawal dari adanya laporan dari masyarakat
bahwa di kampung ...................... RW.... dan RW....... Desa.............. Kecamatan ................ beberapa
masyarakat penderita penyakit dengan gejala saat itu demam, nyeri sendi pada persediaan dan kaki
susah digerakkan. Berdsarkan wawancara terhadap penderita bahwa dilingkungan sekitarnya juga
ada yang mengalmi gejala yang hampir sama. Melihat gejala yang timbul serta adanya penderita lain
dengan gejala yang sama, diagnosa dokter Puskesmas .............. adalah tersangka chikungunya.

Selanjutnya sakira pukul ............. tanggal ....................., tim dari Dinas Kesehatan melakukan
investigasi kelokasi dan hasil penulusuran kasus ditemukan beberapa penderita yang mengalami
keluhan dengan gejala demam disertai nyeri pada sendi dan otot.

Sampai saat pemantauan pada tanggal ........................., tercatat ........... penderita mengalami gejala
yang hampir sama. Dari .......... penderita yang tercatat ......... penderita diantaranya sudah sembuh
dan ......... penderita masih dalam keadaan sakit. Seluruh penderita pada umumnya sudah berobat
ke pelayanan kesehatan. Sampai dengan tanggal.................... pukul .............., tidak ditemukan lagi
adanya penambahan kasus/penderita.

C. Gambaran Epidemiologi
KLB tersangka chikungunya terjadi di Kampung ...................... RW........ dan RW........ Desa ...............
Kecamatan ..................., Kabupaten....................., Provinsi.................., dengan jumlah penderita
sebanyak ......... penderita (angka serangga = ...... per ..... penduduk) tanpa adanya kematian (case
fatality rate ... per ........ penderita). Berdasarkan hasil investigasi dilapangan KLB terjadi pada minggu
ke .... ( tanggal ...........................s.d ......................).

KLB tersangka chikungunya terbesar menyerang pada golongan umur 15-44 tahun
sebanyak .....penderita (angka serangan =........ per ..... penduduk). Sedangkan jenis kelamin dengan
serangan tinggi adalah wanita sebanyak ....... penderita (angka serangan = ....... per ...... penduduk).
Lokasi kejadian terbanyak terjadi di RW ..... sebanyak ..... (angka serangan =...... per ...... penduduk).
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat dari pengamatan di bawah ini :
Gambar 1.
Kasus Tersangka Chikungunya
Di Desa.................... Kec. ............. ...... Kab. ..................
Bulan ......... s.d .........
(minggu ke ........ s.d Minggu ke ..............)

DIBUATKAN GRAFIK MINGGUAN

Grafik/Gambar 1 tersebut menunjukkan bahwa kasus tersangka chikungunya mulai terjadi pada minggi
ke ....... (tanggal ............ s.d ........................), sedangkan puncaknya terjadi pada minggu ke ............
( tanggal ............. s.d .......................).

Tabel 1
Distribusi Penderita KLB Chikungunya Menurut Jenis Kelamin
Di Desa............................ Kec. ......................... Kab. ............................. bulan ..................

Angka
Serangan Per CFR Per 100
No Jenis Kelamin Populasi Kasus Meninggal
100 Penderita
Penduduk

Total
Sumber Data : Hasil Investigasi

Tabel 1 menunjukkan bahwa kasus tersangka chikungunya tertinggi menyerang pada jenis kelamin wanita
sebanyak .... penderita (angka serangan = ....... per ..... penduduk).

Tabel 2
Proporsi Penderita KLB Chikungunya Menurut Umur
Di Desa ............................. Kecamatan ................ Kab................. Bulan...........

Angka
Serangan CFR Per 100
No Umur (Tahun) Populasi Kasus Meninggal
Per 100 Penderita
Penduduk

Total
Sumber Data : Hasil Investigasi

Dari Tabel 2 menunjukkan bahwa kasus tersangka chikungunya tertinggi menyerang pada golongan umur 14-
44 tahun sebanyak .... penderita (angka serangan = ....... per ..... penduduk).

Tabel 3
Distribusi Penderita KLB Chikungunya Menurut Gejala
Di Desa............................ Kec. ......................... Kab. ............................. bulan ..................
 Jumlah
No Gejala %
Penderita

Sumber Data : Hasil Investigasi

Berdasarkan gejala yang ditemukan ternyata dari .......... penderita pada umumnya penderita mengalami,
demam (.........%), pusing (........%) dan nyeri sendi (.......%).

Tabel 4
Distribusi Penderita KLB Chikungunya Menurut Tempat
Di Desa............................ Kec. ......................... Kab. ............................. bulan ..................
Angka serangan per
No RW Populasi Kasus Meninggal CFR Per 100 Penderita
100 penduduk

Total
Sumber Data : Hasil Investigasi

Dari hasil investigasi bahwa kasus tersangka chikungunya terbanyak terjadi di RW.......... Desa ......................
Desa ..................... sebanyak ...... penderita (angka serangan = ...... per..... penduduk), tanpa ada kematian
case fatality rate ... per ........ penderita).
Tabel 5
Distribusi Penderita KLB Chikungunya Menurut Keadaan
Di Desa............................ Kec. ......................... Kab. ............................. bulan ..................
Keadaan Penderita Prosentase (%)

Jumlah
Sumber Data : Hasil Investigasi

Dari jumlah ......... penderita, ..... penderita keadaan umum telah sembuh (....... %) dan ....... penderita masih
dalam keadaan sakit (.........%).

V. FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

1. Prilaku hidup bersih dan sehat di masyarakat masih rendah.
2. Lingkungan yang kurang memenuhi syarat kesehatan.
3. Populasi penduduk/pemukiman yang padat.

VI. RENCANA TIDAK LANJUT

1. Fogging fokus di wilayah terjangkit Kp. ........................ RW ....... dan RW ....... Desa...................
Kecamatan ......................, hari .........., tanggal ...............
2. Surveilans ketat pada wilayah terjangkit.

VII. TINDAKAN YANG DILAKUKAN

1. Investigasi secara langsung ke lokasi KLB oleh Tim Gerak Cepat Penanggulangan Masalah Kesehatan
dan Bencana (TGC-PMK/B) Tingkat Kabupaten dan Puskesmas untuk mengidentifikasi besarnya
masalah dan mengetahui penyebab terjadinya KLB ;
2. Pemeriksaan dan pengobatan terhadap penderita.
3. Melakukan penyuluhan prilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) baik secara perorangan maupun
kelompok kepada masyarakat.
4. Pengambilan sampel darah penderita untuk dilakukan pemeriksaan di pusat penelitian Biomedis
Virologi Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
di Jakarta.

VIII. SIMPULAN DAN SARAN

1. Telah terjadi KLB tersangka chikungunya di Kampung ...................... RW..... dan RW........
Desa ................ Kecamatan ................ Kabupaten ................... Provinsi ................... dengan
 jumlah penderita sebanyak .......... penderita (angka serangan = ........ per 100 penduduk) tanpa
adanya kematian (case fatality rate 0 per 100 penderita).
2. KLB tersangka chikungunya terbesar menyerang pada golongan umur 15-44 tahun
sebanyak......... penderita (angka serangan = ........ per 100 penduduk). Sedangkan jenis kelamin
deangan serangan tinggi adalah wanita sebanyak ....... penderita (angka serangan = ........ per 100
penduduk). Lokasi kejadian terbanyak di RW ..... dan RW ..... Desa ........................
Kecamatan .......................... sebanyak ........ penderita (angka serangan = ........ per 100
penduduk).
3. Trasmisi dan penyebaran penyakit demam disertai dengan nyeri pada sendi dan otot kemudian
disebabkan oleh virus (chikungunya), yang diperberat oleh prilaku hidup bersih dan sehat dari
masyarakat yang masih kurang.
4. Kasus pertama terjadi pada minggu ke ....... (tanggal ............ s.d ..............), dan puncaknya terjadi
pada minggu ke .......(tanggal ......... s.d .....................) sebanyak ..... penderita. Sampai saat
pemantauan pada tanggal ...................... pukul................., tidak adanya tambahan penderita.
Saran
1. Pembenahan terhadap lingkungan yang kurang memenuhi syarat kesehatan terutama
melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk (PNS), yaitu meningkatkan frekuensi kegiatan
kebersihan lingkungan sekitar rumah dengan cara melakukan 3 M ( Mengubur barang-barang
bekas, Menguras tempat penampungan air serta Menutup tempat penampungan air tersebut )
secara bersama-sama dan apabila diperlukan disertai dengan pemberian larvasida yang
dikoordini oleh RT dan RW.
2. Penyuluhan di kakukan secara rutin terutama Perilaku Hidup Bersih dan Sehat oleh kader, tokoh
agama dan tokoh masyarakat dengan keterlibatan seluruh komponen melalui kegiatan rutinitas
di lingkungan masyarakat.
3. Meningkatkan dan mengoptimalkan surveilans epidemiologi (pengamatan secara terus
menerus) sebagai upaya mewaspadai kemungkinan adanya kasus sama di wilayah kerja
Puskesmas ................... dan sekitarnya, dengan cara mengoptimalkan jejaring informasi dari
kader kesehatan.
4. Melakukan koordinasi dengan pihak-pihak terkait dalam menghadapi kejadian yang berindikasi
kasus chikungunya yang segera melaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Belitung Bidang
Pengendalian Penyakit.

XI. PENUTUP
Demikian laporan hasil Penyelidikan Epidemiologi pada KLB tersangka chikungunya di desa .....................
Kecamatan...................... Kabupaten ................... Provinsi ................., sebagai bahan dan
penanggulangan lebih lanjut.

Kepala UPTD Puskesmas............. 1.Yang melakukan investigasi pengelola surveilans

NIP:

2. Yang melakukan investigasi pengelola ............

NIP:

NIP:
 FORMULIR PENYELIDIKAN KLB PTKM ( HFMD )

Nama Umur Jenis Kecamatan Desa Gejala Klinis Berobat / Tang

kelamin Tidak Sak
Berobat
Zhafran 2,2 tahun Laki - laki Sijuk Sijuk - Demam tinggi Berobat 6 Agust
2 hari 2015

- Telapak kaki
dan tangan timbul
merah seperti
ruam

- Rongga mulut
terdapat vesikel
dan lidahnya
timbul putih-putih
seperti sariawan

- Sakit menelan
- Nafsu makan
turun

Mengetahui Sijuk, 8 Agustus 2015

Kepala Puskesmas/ PKM
Pewawancara
Pengelola
Program
Zulpan
NIP.196802051990121001
Arlaheni

NIP.198209192005012013
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE

NAMA PENDERITA :

NAMA KK :

ALAMAT :

KELURAHAN / DESA :

HASIL PEMERIKSAAN
NAMA NAMA
N0 UMUR
KK PENDERITA PETEKIE/TANDA UJI TANDA RDT RDT PEM.JEN
DEMAM*
PERDARAHAN TORNIQUET SYOK IGM/IGG NS 1 TIK(+/-)
Periksa juga penderita demam seminggu yang lalu

Hasil PE :………………………………(Positif**/Negatif)

Kesimpulan

- Perlu pengasapan / foging

- Larvasidasi
- PSN 3M Plus
- Penyuluhan
**) Positif : Jika ada ≥ 1 penderita infeksi dengue lainnya dan /atau ada ≥3 suspek infeksi
dengue, dan ada jentik

Mengetahui
Kepala Puskesmas Petugas Pelaksana

ZULPAN
NIP.198209192005012013