Form DIPT-1

FORM PENGAMATAN DAN PELACAKAN DIPTHERI

Tanggal laporan: Tanggal Lacak :
Kabupaten : BLITAR Sumber laporan diterima dari : RS/Pusk/
Kader/BPS/DPS

A. IDENTITAS PENDERITA/SUSPEK
1. Nomor EPID :
2. Nama penderita : Umur : tahun* L / P*
Tempat tgl lahir :
Nama KK :
3. Alamat :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
4. Pendidikan/sekolah : Bila SD, kelas berapa :
Nama & Alamat Sekolah :
5. Pekerjaan :

B. RIWAYAT PENYAKIT

1. Tanggal & jam mulai sakit ?

2. Gejala yang timbul pertama kali ?
3. Setelah timbul gejala tersebut tadi, apa yang dilakukan ? sebutkan,
a. ...............................................................................................................
b. ........................................................................................
c. .........................................................................................
d. .........................................................................................
4. Siapa yang mendiagnosis pertama kali sebagai “Suspek Diphteri” ?
.............................................................................................
5.Status Imunisasi
No Imunisasi Pernah Tdk Tdk
Bulan/tahun Tempat* Sumber** pernah tahu
1 DPT 1
2 DPT 2
3 DPT 3
4 DT
5 Td
6 ORI
* Tempat : Posyandu, Bidan, Dr. Praktek, dll sebutkan
** Sumber : KMS, Buku ibu (merah muda), Ingatan ortu, dll sebutkan
C. PEMERIKSAAN FISIK
1.Keadaan umum : a. Baik b. Cyanosis c. Shock
2.Epistaxis Ada / Tidak ada
3.Bullneck Ada / Tidak ada
4.Stridor Ada / Tidak ada
5.Pseudomembrane Ada / Tidak ada
6.Kelainan jantung Ada / Tidak ada
7.Lain-lain, sebutkan, nyeri telan

D. DIAGNOSIS KLINIS
1.Diptheri pharynx 2. Diptheri Larynx 3. Lainnnya, Difteri Tonsil

E. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
Tanggal Hasil pemeriksaan
No pengambilan Mikroskopis Kultur Type Toxigenicity Resistensi
specimen kuman test test
1.
2.
3.
4.

F. PENGOBATAN YANG TELAH DIBERIKAN

1. ...........................................................................................
2. ...........................................................................................

G. KEADAAN PENDERITA PADA AKHIR PENGOBATAN

1. Sembuh
2. Meninggal, karena a) asphyxia b)
Komplikasi, ………………
3. Pulang paksa

H. ORANG-ORANG KONTAK ERAT

No. Jenis Kontak Jml Jml Sampel Hasil Lab Ket
dipropilaksis di ambil Pos
1. Kontak serumah (KR)
2. Kontak Sekolah (KS)
3. Kontak Tetangga (KT)
4. Kontak Bermain (KB)

Jumlah & jenis obat yang dibutuhkan untuk Propilaksis :

1. Syrup erytromisin = botol
2. Erytromisin 250 mg = tab
3. Erytromisin 500 mg = tab
I. POPULASI RENTAN
No. Gol. Umur Jumlah
1. < 1 tahun
2. 1 - 3 tahun
3. 3 – 7 tahun
4. 7 – 15 tahun
5. > 15 tahun
Total

J. MENCARI SUMBER PENULARAN

1. Apa penderita pernah bepergian ke daerah lain ( 2 minggu sebelum sakit) yang
ada kasus serupa a) ya b) tidak c) tidak tahu
2. Apakah ada tamu yang datang dan kontak dengan penderita ( 2 minggu
sebelum sakit) yang mempunyai gejala sama a) ya b) tidak c) tidak
tahu ( kalau ya , usahakan kontak dimaksud diambil spesimennya)

J. PERJALANAN SAKIT

.... /..../.... ..... /.../... .../.../...

Panas, Batuk, berobat di ………….. Dx: Difteri

Nyeri Telan. ……………………..
Penanganan ..........

K. CAPAIAN IMUNISASI DESA (%)

IMUNISASI 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Penta 1
Penta 2
Penta 3
Penta 4
BIAS DT
BIAS Td
ORI 2016/2017

Petugas Surveilans ........................................

_________________________________
NIP.
 DAFTAR KONTAK DIPROPILAKSIS

Propilaksis ke :
Tanggal :
Gol. Umur Status Hasil
No. Nama Alamat Ket
Balita Anak Dewasa Kontak Lab
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.