Form DIF-1

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri

Provinsi : Jawa Timur D - D

Kab/Kota : Situbondo No. Epid :
Puskesmas : Kapongan

I. IdentitasPelapor
1 Nama : Ahmad Naillul Fauzi
2 Nama Kantor & Jabatan : Puskesmas Kapongan / Petugas Surveilans
3 Kabupaten/Kota : Situbondo
4 Provinsi : Jawa Timur
5 Tanggal Terima Laporan : 19 Agustus 2019
6 Tanggal Pelacakan Laporan : 27 Agustus 2019

II. Identitas Penderita

1 Nama : Azril resy naufal k.
2 Nama Orang Tua/KK : Samsul Arifin
3 Jenis Kelamin : [1] Laki-Laki Tgl. Lahir : 17/03/2000
[2] Perempuan
4 Umur : 19tahun ................bulan
5 Berat Badan : 70 kg
6 Tinggi Badan : 157 cm
7 Tempat Tinggal saat ini : Dsn Krajan Desa Curah Cottok Kecamatan kapongan
8 Alamat Lengkap : Dsn Krajan 01/02 Desa Curah Cottok Kecamatan kapongan
(Jalan, RT/RW, Blok,
Pemukiman)
9 Desa/Kelurahan : Curah Cottok Puskesmas : Kapongan
10 Kecamatan : Kapongan
11 Kabupaten/Kota : Situbondo Provinsi : Jawa Timur
12 Telp./HP : 082234501144
13 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
14 Alamat Tempat Kerja : ................................................................................................
15 Orang Tua/Wali/Saudara dekat yang dapat dihubungi : Samsul Arifin
16 Alamat Lengkap Wali : Dsn Krajan 01/02 Desa Curah Cottok Kecamatan kapongan
(Jalan, RT/RW, Blok, :
Pemukiman)
17 Desa/Kelurahan : Curah Cottok Kecamatan : Kapongan
18 Kabupaten/Kota : Situbondo Provinsi : Jawa Timur
19 Telp./HP : 082234501144

III. Riwayat Sakit

1 Tanggal mulai sakit (sakit tenggorokan) : 18 Agustus 2019
Keluhan Utama yang mendorong untuk : Demam dan Nyeri telan
2
berobat?
3 Gejala dan Tanda Sakit :
a. Demam √ Tanggal :18 Agustus 2019
b. Sakit Tenggorokan √ Tanggal : 18 Agustus 2019
c. Leher Bengkak - Tanggal : ........ / ........ / 20
-
 d. Sesak Nafas
e. Pseudomembran
f. Gejala lain, sebutkan
4 Status Imunisasi Difteri :
a. Belum Pernah
Jika Pernah :
1) DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3
2) DPT-HB-Hib Booster
3) DT kelas 1
4) Td kelas 2 dan 3 / 5
Sumber Informasi :
a. KMS b. Buku KIA
5 Status Gizi :
a. Buruk
6 Jenis Spesimen yang diambil :
a. Tenggorokan
7 Tanggal Pengambilan Specimen
No. Kode Spesimen
8 Tanggal Pengiriman Specimen
Tanggal : ........ / ........ / 20
- Tanggal : ........ / ........ / 20
: .....................................................................
b. Pernah c. Tidak Tahu
Tanggal Pemberian : ........ / ........ / 20
Tanggal Pemberian : ........ / ........ / 20
Tanggal Pemberian : ........ / ........ / 20
Tanggal Pemberian : ........ / ........ / 20
c. Ingatan Responden d. Lain-Lain
b. Kurang c. Baik
b. Hidung c. Keduanya
: ........ / ........ / 20
: .....................................................................
: ........ / ........ / 20

IV. Riwayat Pengobatan

1 Penderita berobat ke :
a. Rumah Sakit : Dirawat tidak Tracheostomi : Tidak
b. Puskesmas : Dirawat ya
c. Dokter Praktek Swasta
d. Perawat/Mantri/Bidan
e. Tidak Berobat
Antibiotik : Ya Tanggal Pemberian : 19 Agustus 2019
2
Jenis : Eritromisin
3 Obat Lain : Pamol, Bcomplex, Ranitidin
ADS : Tidak Tanggal Pemberian : ........ / ........ / 20
4
Dosis : .................................................
5 Kondisi Kasus saat ini :
a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal

V. Riwayat Kontak
1 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah
penderita pernah bepergian?
a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Jelas
Jika Pernah, sebutkan daerahnya :
……………………………………………………………………………........................
2 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau sakit/meninggal
dengan gejala yang sama :
a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Jelas
Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi :
……………………………………………………………………………........................
3 Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah
penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau sakit/meninggal
dengan gejala yang sama :
a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Jelas
 Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi :
……………………………………………………………………………........................

VI. Kontak Kasus

Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak 10 hari
sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa penularan), melalui
percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar 1 meter. Yang termasuk dalam
kategori kontak erata dalah : tinggal satu rumah/asrama, tetangga/kerabat/pengasuh, teman
kelas/bermain/guru, teman kerja, petugas kesehatan, yang merawat kasus.
Berapa Kali Pernah
Umur Hub. dgn
No Nama Alamat Imunisasi Difteri
(thn) Kasus
(DPT-HB-HiB/DT/Td)
1 Andi Priyono 48 Krajan - CrCottok
2 Misdarin 55
3 Muzayyaroh 35
4 Tri Hana 49
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Dst.